FORMULIR PENGAJUAN YUDISIUM

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
SEMESTER GANJIL TA. 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Tahun Masuk :

Bermaksud mengajukan diri untuk mengikuti Yudisium dan telah memenuhi persyaratan
Yudisium berikut ini.
Tanggal Nama dan
N Jumlah/
Persyaratan Menyerahka Paraf
o Biaya
n Penerima
Bagian Akademik Prodi
Menyelesaikan Kewajiban dan Tugas
1
Pendidikan sesuai Ketentuan
Kurikulum Program Studi
Bagian Kemahasiswaan Prodi
a. Menyerahkan dokumen
kelengkapan SKPI
2 b. Menyerahkan soft file SKPI
c. Melampirkan sertifikat Lulus
PKKMB
(khusus mahasiswa reguler)
Bagian LPPM
a. Menyerahkan jilidan laporan Karya 1
Ilmiah (KTI, Skripsi, Studi kasus,
3 naskah publikasi dalam Bahasa
Indonesia)
b. Menyerahkan soft file laporan 1
Karya Ilmiah dalam bentuk CD
Bagian CDC
4
Mengisi direktori alumni
Bagian Keuangan
a. Bebas administrasi keuangan
5
b. Iuran alumni Rp. 50.000

c. Sumbangan alumni Rp. 50.000

6 Bagian Laboratorium Skill dan
OSCE
 a. Bebas peminjaman alat
laboratorium
b. Bebas tanggungan ganti rugi alat
laboratorium
c. Sumbangan alat laboratorium Rp. 100.000
Bagian Perpustakaan
a. Bebas peminjaman buku
perpustakaan
7 b. Bebas denda peminjaman buku
perpustakaan
c. Sumbangan buku perpustakaan Rp. 100.000

Demikian yang dapat saya sampaikan. Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Ketua / Sekretaris Jurusan Pemohon

…………………………….. …………………………………
NIK. NIM.