SURAT PERNYATAAN MISKIN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :......................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ....................................................................................
Alamat : ...................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Agama : .................................................................................
Status Perkawinan ; .................................................................................
No.NIK : ..................................................................................
Bahwa yang bersangkutan di atas adalah penduduk Kp Kiaraeunyeuh RT ..../RW 05 Desa
Banyusari dan yang bersangkutan benar benar tidak mampu. Surat pernyataan ini dibuat untuk
SKTM

Nama :......................................................
Tempat tanggal lahir : .....................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya ,maka saya sanggup dituntut
dengan peraturan dan hukum yang berlaku

Mengetahui Banyusari......................................

Ketua RW 05 Ketua RT ..... Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6000

............................. .............................. ...........................................