RAHASIA HANYA

UNTUL PENELITIAN
KUESIONER
KONTROL SOSIAL REMAJA TERHADAP PERILAKU SEKS BEBAS

Kelas :
Umur :
Jenis Kelamin :
A. Kontrol Sosial Remaja
Petunjuk : Bacalah setiap pertanyaan dengan seksama. Pilihlah salah satu
jawaban yang tersedia di sebeblah kanan yang sesuai dengan sikap atau
keadaan Anda yang sesungguhnya dengan membubuhkan tanda centang (√)
pada salah satu kolom berikut:
SS : Sangat Setuju TS : Tidak Setuju
S : Setuju STS : Sangat Tidak Setuju

No Pertanyaan Jawaban
. SS S TS STS
1. Saya mengungkapkan perasaan dan pendapatku
pada orang tua
2. Orang tua saya akan membantu saat saya
memiliki masalah
3. Saya dan orang tua sering membicarakan masa
depan saya
4. Saya kenal dekat dengan semua guru di sekolah
5. Saya menceritakan masalah yang saya alami
dengan guru
6. Bagi saya, menjaga nama baik sekolah sangat
penting
7. Saya kenal dekat dengan semua teman di kelas
8. Saya mencerikatan semua perasaan dan masalah
dengan teman
9. Saya rajin belajar di sekolah dan rumah
10. Bagi saya, mendapatkan nilai bagus adalah
penting
11. Hadir setiap hari di sekolah adalah hal penting

1
 12. Tepat waktu dan selalu melaksanakan ibadah
adalah hal penting
13. Apapun cita-cita saya, saya berusaha keras
untuk meraihnya
14. Saya lebih banyak menghabiskan waktu dengan
kegiatan di sekolah
15. Saya lebih banyak menghabiskan waktu dengan
kegiatan di luar sekolah
16. Saya selalu mematuhi aturan sekolah
17. Saya selalu mematuhi aturan tempat tinggal saya

B. Perilaku Seks Bebas

Petunjuk : Sekarang saya akan menanyakan beberapa pertanyaan kepada
Anda terkait perilaku seks. Informasi yang akan Anda berikan akan
DIRAHASIAKAN dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.

No Pertanyaan dan Saringan Ya Tidak

.
1. Apakah Anda pernah punya pacar?
2. Apakah Anda sekarang mempunyai pacar?

*Dalam berpacaran, pada saat berduaan dengan pasangan (pacar yang sekarang
maupun sebelumnya) untuk mengungkapkan rasa kasih saying atau sekedar
mencoba ataupun ingin tahu, berikut:

No Perilaku Seks yang dilakukan Pernah Tidak

. Pernah
1. Berpegangan dan bergandengan tangan
2. Saling berpandangan mesra dengan lawan jenis
3. Mencium pipi lawan jenis
4. Mencium bibir lawan jenis
5. Berpelukan dengan lawan jenis
6. Meraba bagian sensitif (dada, alat kelamin)
7. Melakukan oral seks (mulut/alat kelamin)
8. Saling menempelkan alat kelamin
9. Melakukan hubungan seksual

Yogyakarta, …….. Juli 2016

2
 ( )