MAKALAH

MANAJEMEN PEMBIAYAAN KESEHATAN

“COMMUNITY BASED HEALTH INSURANCE”

Anggota :

Ahmad SF19005
Hamzah Pansuri SF19135
Ida yanti SF19041
Muhammad Difa Ramadhani SF19059
Muhammad Fajrin Nor SF19061
Normita SF19081
Pica Pupela SF19184
Raudatul Selvia SF19164
Syifa SF19107
Yulia Pratama Putri SF19111

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BORNEO LESTARI

BANJARBARU
2021
 DAFTAR ISI

Judul Makalah......................................................................................................................i
Daftar Isi..............................................................................................................................ii
BAB I: PENDAHULUAN.................................................................................................1
A. Latar belakang.........................................................................................................1
B. Rumusan masalah....................................................................................................1
C. Tujuan......................................................................................................................1
D. Manfaat....................................................................................................................1
BAB II: PEMBAHASAN..................................................................................................2
A. Pengertian asuransi..................................................................................................2
B. Pengertian asuransi kesehatan berbasis komunitas.................................................3
C. Jenis polis asuransi kesehatan berbasis komonitas.................................................4
BAB III: PENUTUP..........................................................................................................7
A. Kesimpulan..............................................................................................................7
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................................8

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Asuransi kesehatan merupakan suatu cara untuk mengatasi resiko ketidak pastian
peristiwa sakit serta biaya-biaya yang diakibatkannya. Dalam hal ini Asuransi
kesehatan mengubah peristiwa yang tidak pasti dan susah untuk diprediksikan
menjadi peristiwa yang pasti dan terencana. Untuk mengubah peristiwa yang tidak
terprediksi menjadi terprediksi, anggota membayar sejumlah uang yang relatif kecil
namun teratur (premi) kepada perusahaan asuransi. Manfaat yang diperoleh anggota
adalah apabila mengalami sakit ia akan mendapatkan kompensasi yang dibutuhkan
untuk mengatasi kerugian keuangan yang berupa pengurangan harga keseluruhan atau
sebagian dari pelayanan kesehatan yang timbul akibat peristiwa sakit tersebut.
Berdasarkan jumlah peserta dalam satu polis asuransi kesehatan ada dua macam
yaitu asuransi kesehatan perorangan dan asuransi kesehatan kumpulan/Komonitas.
Asuransi ini merupakan asuransi untuk melindungi kepentingan suatu kelompok
tertentu dibawah satu polis asuransi dalam jangka waktu tertentu dan sebagai dasar
perhitungan preminya adalah asuransi jiwa.

B. RUMUSAN MASALAH
1. Apa pengertian asuransi kesehatan?
2. Apa pengertian dari asuransi kesehatan berbasis komunitas?
3. Apa saja jenis polis asuransi kesehatan berbasis komunitas?
C. TUJUAN
1. Mengetahui pengertian Asuransi kesehatan?
2. Mengetahui pengertian dari asuransi kesehatan berbasis komunitas?
3. Mengetahui apa saja polis asuransi kesehatan berbasis komunitas?
D. MANFAAT
Ada beberapa manfaat asuransi kesehatan selain mendekatkan akses masyarakat
terhadap pelayanan kesehatan antara lain :
a. Asuransi merubah peristiwa tidak pasti menjadi pasti dan terencana
b. Asuransi membantu mengurangi risiko perorangan ke risiko sekelompok orang
dengan cara perangkuman risiko (risk pooling).

1
 BAB II
PEMBAHASAN

A. PENGERTIAN ASURANSI

Dalam kamus atau perbendaharaan kata bangsa Indonesia, tidak dikenal kata
asuransi, yang dikenal adalah istilah “jaminan” atau “tanggungan”. Dalam konteks
asuransi kesehatan, pengertian asuransi adalah memastikan seseorang yang menderita
sakit akan mendapatkan pelayanan yang dibutuhkannya tanpa harus
mempertimbangkan keadaan ekonominya. Ada pihak yang menjamin atau
menanggung biaya pengobatan atau perawatannya. Pihak yang menjamin ini dalam
bahasa Inggris disebut insurer atau dalam UU Asuransi disebut asuradur. Asuransi
merupakan jawaban atas sifat ketidak-pastian (uncertain) dari kejadian sakit dan
kebutuhan pelayanan kesehatan. Untuk memastikan bahwa kebutuhan pelayanan
kesehatan dapat dibiayai secara memadai, maka seseorang atau kelompok kecil orang
melakukan transfer risiko kepada pihak lain yang disebut insurer/asuradur, ataupun
badan penyelenggara jaminan.
Menurut pasal 246 Kitab Undang-Undang Hukum Dagang (KUHD), asuransi
mempunyai pengertian sebagai berikut: Asuransi atau pertanggungan adalah suatu
persetujuan dimana penanggung kerugian diri kepada tertanggung, dengan mendapat
premi untuk mengganti kerugian karena kehilangan kerugian atau tidak diperolehnya
suatu keuntungan yang diharapkan, yang dapat diderita karena peristiwa yang tidak
diketahui lebih dahulu.
Asuransi menurut Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 1992
adalah Asuransi atau Pertanggungan adalah perjanjian antara dua pihak atau lebih,
dimana pihak penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung dengan menerima
premi asuransi, untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena kerugian,
kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan, atau tanggungjawab hukum
kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul dari suatu
peristiwa yang tidak pasti atau untuk memberikan suatu pembayaran yang didasarkan
atas meninggal atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan.

2
B. PENGERTIAN ASURANSI KESEHATAN BERBASIS KOMUNITAS

Asuransi kumpulan atau komunitas adalah asuransi yang dimaksudkan untuk

melindungi kepentingan suatu kelompok tertentu dibawah satu polis asuransi dalam
jangka waktu tertentu.
Sebagai bahan pertimbangan untuk mengikuti asuransi kumpulan atau Komonitas
harus memenuhi tiga syarat penting, yaitu :
1. Kumpulan/Komunitas harus memiliki bentuk dan tujuan tertentu selain untuk
mendapatkan asuransi. Biasanya kumpulan adalah karyawan sebuah perusahaan.
2. Sebagian besar orang di dalam kumpulan bersedia mengikuti program asuransi.
Syarat ini menjamin bahwa cukup banyak orang sehat yang ikut asuransi, sehingga
akan menutup kerugian bagi orang yang kurang sehat yang juga ingin mengikuti
program asuransi. Pada beberapa negara ada hukum yang mengatur bahwa
kumpulan yang dapat diansuransikan terdiri dari paling sedikit 75% orang sehat
dari seluruh anggota kumpulan.
3. Besarnya santunan asuransi dapat diatur berdasarkan gaji atau jenis pekerjaan
karyawan, sesuai dengan perjanjian antara penanggung dan pemegang polis.
Adapun anggota kumpulan atau Komunitas tidak dapat memilih jumlah santunan
yang akan dia peroleh. Ada tiga sistem pembayaran premi asuransi kumpulan yaitu:
1. Noncontributory, di mana anggota kumpulan sama sekali tidak membayar premi,
pemegang polis (mungkin pemilik perusahaan) membayar premi 100%.
2. Contributory, di mana anggota kumpulan membagi premi dengan pemegang polis.
3. Fully contributory, di mana anggota kumpulan membayar keseluruhan premi.
Pada Perusahaan asuransi biasanya menetapkan tarif premi asuransi kumpulan
berdasarkan kasus per kasus, yaitu perusahaan asuransi mengevaluasi setiap kumpulan
dan menetapkan tarif premi yang jumlahnya akan memadai untuk membayar klaim
kumpulan tersebut dan jumlahnya wajar bagi pemegang polis. Untuk menetapkan
premi yang memenuhi kriteria-kriteria ini, perusahaan asuransi harus menentukan
berapa biaya yang akan dikeluarkannya dalam memberikan manfaat yang dijanjikan
oleh polisi asuransi kumpulan dan melaksanakan program asuransi kumpulan.
Perusahaan asuransi biasanya menjamin tarif premi kumpulan hanya untuk satu
tahun dan dapat mengubah tarif premi pada awal setiap tahun polis atau pada saat
jatuh tempo premi, namun perusahaan asuransi tidak boleh mengubah tarif premi
lebih dari satu kali selama jangka waktu 12 bulan .

3
 Asuransi jiwa berjangka kumpulan termasuk dalam asuransi kumpulan. Bentuk
dasar asuransi jiwa berjangka kumpulan adalah asuransi jiwa berjangka satu tahun.
Perusahaan asuransi memperolah pendapatan premi dari kumpulan tersebut dengan
menggunakan premi rata-rata. Untuk menyederhanakan perhitungan premi, maka
semua tertanggung dalam satu kelompok tersebut dianggap semua berumur x, dan
jumlah tertanggung yang tergabung dalam satu kelompok tersebut adalah n peserta,
dengan uang pertanggungan masingmasing sebesar 1 satuan dan dibayarkan pada
akhir tahun polis. Kemungkinankemugkinan yang terjadi pada kelompok tersebut
pada persamaan.

C. JENIS POLIS ASURANSI KESEHATAN BERASIS KOMUNITAS

Tujuan polis berkaitan dengan seluruh populasi dan dengan demikian sistem
perawatan kesehatan secara keseluruhan. Skema asuransi harus dinilai dalam
kaitannya dengan bagaimana skema berkontribusi pada tujuan asuransi di seluruh
sistem .kebijakan yang dapat meningkatkan kesinambungan keuangan dari skema
asuransi individu dapat, pada saat yang sama, mengurangi efisiensi dan
kesinambungan yang dengannya tujuan asuransi dari keseluruhan sistem perawatan
kesehatan dikejar.
Polis asuransi kesehatan terbagi 3 macam yaitu:
1. Polis Seumur Hidup
Menurut ketentuan polis seumur hidup, jaminan kesehatan berlangsung terus
menerus selama hidupnya tertanggung. Bila tertanggung meninggal dunia, maka
berakhirlah jaminan kesehatan.
2. Polis Jangka Warsa
Menurut ketentuan polis jangka warsa, jaminan kesehatan berlangsung selama
suatu jangka waktu tertentu, misalnya selama satu tahun, dua tahun atau lebih.
Jaminan kesehatan berakhir apabila masa berlaku polis berakhir dan tetanggung
meninggal dalam masa berlakunya polis.
3. Polis Standar dan Non Standar
Polis standar merupakan risiko risiko sakit yang dijamin dan yang tidak dijamin,
dengan syarat-syarat asuransi dan tarif premi telah dibakukan. Sedangkan, Polis
non-standar merupakan risiko-risiko sakit yang dijamin dan yang tidak dijamin,
dengan syarat-syarat asuransi dan tarif premi berubah-ubah untuk setiap kali

4
kontrak asuransi kesehatan sesuai dengan tawar menawar yang berlangsung antara
penanggung dan tertanggung pada saat kontrak asuransi.
Asuransi kesehatan kumpulan perawatan rumah sakit adalah suatu kontrak
antara penanggung dan pemegang polis asuransi kesehatan kumpulan yang
membeli perlindungan asuransi kumpulan. Perusahaan asuransi (penanggung)
memberikan jaminan atas kesehatan sekelompok orang dalam bentuk penggantian
atas biaya pengobatan dan perawatan rumah sakit dalam jangka waktu tertentu dan
jumlah manfaat tertentu. Sebagai bentuk timbal balik atas penanggungan resiko
pengobatan dan perawatan rumah sakit maka pemegang polis berkewajiban untuk
membayar premi sebesar jumlah tertentu atas menfaat yang diberikan.
Dalam asuransi kesehatan kumpulan, peserta tidak diperhitungkan secara
perorangan dalam kontrak polis, namun biasanya perusahaan asuransi memberikan
kartu anggota sebagai bukti kepesertaan asuransi kumpulan yang mencantumkan
berbagai informasi. Asuransi kesehatan kumpulan perawatan rumah sakit
melibatkan beberapa pihak yang saling terkait yaitu pemegang polis, tertanggung,
penanggung dan penyedia layanan kesehatan. Perhitungan premi asuransi
kesehatan kumpulan hampir sama dengan perhitungan premi asuransi kumpulan, di
mana pendapatan premi diperoleh tidak dengan menjumlahkan premi perorangan
melainkan dengan menggunakan rata-rata dan perhitungan premi asuransi
kesehatan.
Perhitungan premi asuransi kesehatan kumpulan hampir sama dengan
perhitungan premi asuransi kumpulan, dimana pendapatan premi diperoleh tidak
dengan menjumlahkan premi perorangan melainkan dengan menggunakan rata-rata
dan perhitungan premi asuransi kesehatan perawatan rumah sakit menggunakan
tabel morbiditas kumpulan. Pada asuransi kumpulan tidak ada biaya pemeriksaan
kesehatan sehingga mengurangi besar premi kotor asuransi. Yang menjadikan
premi asuransi kumpulan lebih murah dari pada premi asuransi perorangan terletak
pada premi kotornya, karena tertanggung pada asuransi kumpulan tidak dikenai
biaya pemeriksaan kesehatan.
Selain tidak dikenakan biaya pemeriksaan kesehatan, biaya administrasi
asuransi kumpulan juga lebih murah, karena pada asuransi kumpulan perusahaan
asuransi hanya mengeluarkan kartu tanda keanggotaan untuk setiap anggota dan
satu polis untuk satu kumpulan bukan menerbitkan polis untuk masing-masing
anggota. Jika biaya-biaya yang mempengaruhi premi kotor asuransi kesehatan

5
kumpulan perawatan rumah sakit sama dengan biaya asuransi kesehatan
perorangan perawatan rumah sakit.
Perusahaan asuransi juga menawarkan program asuransi program asuransi
kesehatan perorang dan kumpulan perawat rumah sakit. Karena itu karyawan ingin
mengetahui perbedaan antara premi asuransi kesehatan tersebut. Untuk kedua
premi yang dibandingkan dengan premi asuransi jasa ASKES yang wajib diikuti
karyawan PNS oleh pemeritah untuk mengikuti program asuransi jasa ASKES.
Manfaat ASKES sendiri dapat membebaskan dari kesulitan menyediakan dana
tunai, mutu dari pelayanan dapat dijaga dan tersedianya data kesehatan.

BAB III

6
 PENUTUP

A. KESIMPULAN

1. Asuransi kesehatan merupakan suatu cara untuk mengatasi resiko ketidak pastian
peristiwa sakit serta biaya-biaya yang diakibatkannya. Dalam hal ini Asuransi
kesehatan mengubah peristiwa yang tidak pasti dan susah untuk diprediksikan
menjadi peristiwa yang pasti dan terencana
2. Asuransi kumpulan/komunitas adalah asuransi yang dimaksudkan untuk
melindungi kepentingan suatu kelompok tertentu dibawah satu polis asuransi
dalam jangka waktu tertentu.
3. Asuransi kesehatan kumpulan perawatan rumah sakit adalah suatu kontrak antara
penanggung dan pemegang polis asuransi kesehatan kumpulan yang membeli
perlindungan asuransi kumpulan.
4. Perusahaan asuransi (penanggung) memberikan jaminan atas kesehatan
sekelompok orang dalam bentuk penggantian atas biaya pengobatan dan perawatan
rumah sakit dalam jangka waktu tertentu dan jumlah manfaat tertentu.
5. Polisi asuransi kesehatan terbagi menjadi 3 yaitu : Polisi seumur hidup, Polisi
jangka warsa, dan polisi standar dan non standar
6. Asuransi kesehatan kumpulan perawatan rumah sakit melibatkan beberapa pihak
yang saling terkait yaitu pemegang polis, tertanggung, penanggung dan penyedia
layanan kesehatan
7. Perhitungan premi asuransi kesehatan kumpulan hampir sama dengan perhitungan
premi asuransi kumpulan, dimana pendapatan premi diperoleh tidak dengan
menjumlahkan premi perorangan melainkan dengan menggunakan rata-rata dan
perhitungan premi asuransi kesehatan perawatan rumah sakit menggunakan tabel
morbiditas kumpulan.

DAFTAR PUSTAKA
7
Arhin-Tenkorang D.2001. Asuransi kesehatan untuk sektor informal di Afrika: fitur desain,
perlindungan risiko dan mobilisasi sumber daya. Seri Kertas Kerja
Komisi Ekonomi Makro dan Kesehatan. Kelompok Kerja 3. Makalah 1.
Washington, DC: Bank Dunia.

Djuhaeni Henni. 2007.Asuransi Kesehatan Dan Managed Care. Bandung: Universitas

Padjajaran
Febri Endra Budi Setyawan.2018. Sistem Pembiayaan Kesehatan. Jurnal. Malang:
Universitas Muhammadiyah Malang. Vol.2(4):64-65.
Munadi dan Sunarsih. 2009. ASURANSI KESEHATAN KUMPULAN UNTUK PERAWATAN
RUMAH SAKIT. Jurnal Matematika. Vol. 12 No (.2) 61-69.
Obse A, Hailemariam D, Normand C. Pengetahuan dan preferensi untuk asuransi kesehatan
di antara karyawan sektor formal di Addis Ababa: studi kualitatif.
Penelitian layanan kesehatan BMC. 2015 Agustus 11; 15 (1): 318.