PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jalan Dalem Wirawangsa Km 1,2Kabupaten Tasikmalaya 46462
Tlp. 0265-548686 0265-548684 Fax. 0265-548682
E-mail: dikbud@tasikmalayakab.go.id Website:http://dikbud.tasikmalayakab.go.id

INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS

Nama sekolah : SMP Raudlatul Qur’an

NPSN : 70005007
Alamat : Kalikibanten Rt.001 Rw.004
Desa Gunungsari
Kecamatan Sukaratu
Jumlah siswa : Kelas VII 13 Kelas VIII 8 Kelas IX
Jumlah Rombel : 2 (Dua)
Jumlah Guru : 12 (Dua Belas)
Jumlah tenaga Kependididkan : 1 (Satu)

I. ADMINISTRASI

Dokumentasi
N TIDA
URAIAN PENJELASAN
O ADA K
ADA
Instruksi Bupati Nomor 11 tahun 2021
TentangPelaksanaan pembelajaran tatap muka
1
terbatas Pada pemberlakuan pembatasan kegiatan
masyarakat level 2
2 Persetujuan komite sekolah dan orang tua wali.
3 Dokumen Kurikulum, mengatur tentang
pembelajaran masa covid-19 (PTMT, BDR Maupun
pembelajaran campuran
4 Jadewal PTMT
5 Jadwal BDR
6 Jadwal Pembelajaran Campuran
7 SK Tim Satuan tugas penanganan Covid-19; lengkap
dengan tupoksinya
8 Penunjukan Peserta didik sebagai Duta perubahan
perilaku (Melinial Covid-19)
9 Panduan/tata tertib PTMT
10 Panduan Tim Satuan tugas penanganan Covid-19;
lengkap dengan tupoksinya
11 Panduan Duta perubahan perilaku (Melinial Covid-
19)
12 Rekayasa keluar masuk lingkungan sekolah
13 Anggaran Penanganan covid-19 dari BOS yang Tuliskan peruntukannya
belum direalisasikan
 II. Sarana Prasarana

Dokumentasi
N TIDA
URAIAN PENJELASAN
O ADA K
ADA
1 Ruang UKS /Fasilitas kesehatan
2 Alat-alat kebersihan
3 Ruang kelas steril dan sesuai regulasi
4 Loker pribadi dan rak sepatu khusus
5 Platform e-learning untuk peserta didik, kegiatan
BP/BK dan atau kegiatan lainnya
6 Tempat cuci tangan
7 Sanitasi
8 Thermo gun
9 Penjelasan penerapan protokok Kesehatan
(spanduk/banner/pamphlet atau sejenisnya)

III. Pelaksanaan

Dokumentasi PENJELASAN
Sebagian/ Tidak /
NO URAIAN Semua/
kadang- belum
Selalu
kadang terlaksana
1 Warga sekolah memakai masker
Warga sekolah mencuci tangan pakai sabun
2 dengan air mengalir, saat keluar / masuk
sekolah dan kelas
Warga sekolah di ukur suhu saat masuk
3
(tercatat)
Warga sekolah membawa perlenkapan
4
pribadi.
5 Warga sekolah mentaati protocol Kesehatan
Pembelajaran PTMT dilaksanakan dalam …….
6
Shifting waktu/tempat*)
Rapat evaluasi kegiatan pembelajaran
7 dilaksankaan setiap …. Minggu/bulan secara
periodik

Tindak lanjut

Tasikmalaya, ……………………….
Mengetahui, Pengawas Pembina,
Kepala sekolah,

Muhammad Hilman Faridz, S.Pd Drs. H. Pipin Dasripin, M.Pd

NIP. 19650528 199111 1 001