42 & 5.1 Wakil Sah Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut:
ParaPihak
Untuk Pengguna Jasa:
Nama : Basuni, S.Kep.Ns,M.H
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah
Sakit Jiwa Menur Provinsi Jawa Timur Nomor
188.4/1063/305/2021 tanggal 02 Maret 2021
Untuk Penyedia:
Nama : .......... [diisi nama yangditunjuk
menjadi Wakil Sah Penyedia]
Berdasarkan Surat Keputusan
…… nomor .…. tanggal ……. [diisi nomor dan
tanggal SK pengangkatan Wakil Sah Penyedia]
3. Dst.
Catatan:
Ketentuan di atas diisi apabila diberlakukan serah
terima sebagian pekerjaan (secara parsial) sesuai
dengan yang dicantumkan dalam dokumen
pemilihan (Rancangan Kontrak)]
Catatan:
Ketentuan di atas diisi apabila diberlakukan serah
terimasebagianpekerjaan(secaraparsial)dansudah
ditetapkan dalam DokumenPemilihan
Kewajiban Penyedia :
1. Menyerahkan surat pernyataan yang menerangkan
bahwa Apabila ada perselisihan penyedia dengan
pihak ketiga, maka tidak boleh merugikan
pelaksaaan pembangunan proyek pemerintah
2. Membuat papan nama proyek
3. Wajib melakukan approve material (persetujuan
material ) kepada PPK
4. Membayar kebutuhan air dan listrik
Harga
Mata Harga
Satuan Satuan % Terhadap
No Pembayaran Kuantitas SatuanHPS Keterangan
Ukuran Penawaran HPS
(Rp)
(Rp)
1 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
2 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
3 Dst
Catatan:
*)Didapatkan dari pokja pemilihan (apabila ada)
a. PekerjaanUtama
Nama Alamat
Bagian Pekerjaan yang Kualifikasi
No Subpenyedia Subpenyedia Keterangan
Disubkontrakkan*) **) **)
Subpenyedia**)
1 Pekerjaan MEP
2 Pekerjaan arsitektur
Catatan:
*) Wajib diisi oleh PPK sewaktu penyusunan rancangan kontrak
**) Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen
penawaran
1 -
2
Catatan:
*) Wajib diisi oleh PPK sewaktu penyusunan rancangan kontrak
**) Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen
penawaran
DAFTAR PERSONEL
Personil yang ditugaskan dalam pelaksanaan pekerjaan dan menjadi persyaratan tender
terdiri dari :
1. 1 orang orang Pelaksana Teknisi Instalasi Penerangan dan Daya Fasa Tiga (TE
022), pengalaman 2 tahun.
2. 1 orang petugas K3 yang memiliki Sertifikat kursus K3
Catatan:
*) Wajib diisi oleh PPK sewaktu penyusunan rancangan kontrak
**)Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan
dokumen penawaran
No Nama Merk
Status
Peralatan dan Kapasitas**) Jumlah**) Kondisi**) Ket
Kepemilikan**)
Utama*) Tipe**)
1 Mobil Pick 1 ton 1 unit
Up
2 Scafolding - 250 set
Catatan:
*) Wajib diisi oleh PPK sewaktu penyusunan rancangan kontrak
**)Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen
penawaran
DAFTAR ISI
Penjelasan mengenai isi Komitmen Keselamatan Konstruksi poin (A.2) sesuai dengan
format di bawah ini:
[Nama Penyedia]
[tanda tangan],
[nama lengkap]
- 1522 -
NamaPerusahaan :..................
Kegiatan :..................
Lokasi :..................
Tanggaldibuat :.................. halaman : ….. /…..
Keterangan:
1. PPK mengisi kolom 1, 2 dan3.
2. PPK mengisi kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” berdasarkan tahapanpekerjaan.
3. Kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” yang diisi oleh PPK berdasarkan tahapan pekerjaan, dimana
penyedia jasa dapat menambahkan uraian pekerjaan dan identifikasi bahaya dari yang sudah dicantumkan oleh
PPK berdasarkan analisis Ahli K3 Konstruksi dan/atau Petugas KeselamatanKonstruksi.
4. Kolom12,13,14,15,dan16,diisiberdasarkankondisipengendaliandilapanganatasdasarpenilaianAhliK3
Konstruksidan/atauPetugasKeselamatanKonstruksi,apabiladinilaitidakadayangdiisikan,makadapatditulis
"tidak ada" atau"n/a".
Dibuat oleh,
B.2. Rencanatindakan(sasarankhusus&programkhusus)
Dibuat oleh,
1 Helm/SafetyHelmet √ 4. RompiKeselamatan/SafetyVest √
2 Sepatu/SafetyShoes √ 5. MaskerPernafasan/Respiratory √
3 SarungTangan/SafetyGloves √ 6. …. Dst.
E. Evaluasi KeselamatanKonstruksi
E.1 Pemantauan danEvaluasi
Tabel Contoh Jadwal Inspeksi dan Audit
Bulan Ke-
No Kegiatan PIC 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Inspeksi Keselamatan Konstruksi
2 Patroli Keselamatan Konstruksi
3 Audit internal
- 1525 -