Formulir Permohonan Pencatatan Blokir (F-02-BLK)

Untuk permohonan yang dikuasakan

Yth.
Kepala Kantor Pertanahan
Kota Denpasar
Di Denpasar

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, tgl lahir :
NIK : Umur: tahun
Alamat :
No. Telp : Email :
Dalam hal ini bertindak selaku kuasa dari :

dengan ini mengajukan permohonan Pencatatan Blokir atas sebidang tanah

Terletak di :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kota : Denpasar
No. Hak/Kepemilikan :
Alasan pemblokiran :

Untuk melengkapi permohonan dimaksud bersama ini kami lampirkan:

1. Surat Kuasa .............................................................................................................................................................
2. Alasan pemblokiran dan/atau salinan surat gugatan ..................................................................................
3. Fotokopi identitas (KTP, KK) ..............................................................................................................................
4. Fotokopi Akta Pendirian dan Pengesahan Badan Hukum .........................................................................
5. Dokumen pendukung pemblokiran ..................................................................................................................
6.

7.

8.

10

Denpasar,

Hormat Kami,

* Semua berkas yang menjadi lampiran permohonan ini adalah sah dan apabila dikemudian hari dapat dibuktikan itu palsu,
pemohon bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
* Nama-nama pemohon agar dilampirkan menjadi satu kesatuan dengan dengan formulir ini.
Melayani, Profesional, Terpercaya