PEMICU 2

Warna Kuning Membuat Stress

Seorang bayi laki-laki usia 3 hari dibawa ibunya ke poliklinik dengan keluhan tampak
kuning, yang disadari ibu sejak pulang dari klinik bersalin. Awalnya kuning dikatakan terlihat
di wajah dan lengan atas, lalu meluas ke dada, perut, dan paha. Riwayat BAK 4 – 5x/hari
ganti popok, warna urin kuning jernih, dan BAB 2-3 kali/hari dengan konsistensi lembek
kekuningan. Riwayat persalinan: pasien adalah anak ke-3, lahir per vaginam ditolong oleh
bidan, aterm, BBL 3100 gram dan PB 49 cm.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan BB 2950 gram, denyut nadi 136 kali per menit, isi cukup
dan reguler, frekuensi nafas 42 kali per menit, reguler, suhu aksilla 36,7 0C, keadaan umum
aktif dengan refleks baik, sklera ikterik, ikterik kramer 3. Pemeriksaan fisik lainnya dalam
batas normal. Hasil pemeriksaan laboratorium: Hb 13,8 g/dL, Ht 48 %, bilirubin total 15,6
mg/dL, bilirubin direk 0,7 mg/dL, golongan darah bayi A dan Rhesus positif. Ibu diketahui
memiliki golongan darah O dan Rhesus positif.

Ibu pasien bingung karena anak pertama disinar di rumah sakit pada usia 3 hari, dikatakan
karena kurang ASI, sementara anak ke-2 dirawat di rumah sakit pada usia 10 hari walaupun
ASI mencukupi. Ibu khawatir apakah keluhan anaknya ini seperti suaminya yang dikatakan
kuning seluruh tubuh akibat sakit pada hati dan salurannya. Ibu juga khawatir, apakah kondisi
anaknya ini perlu tindakan operasi.

Apa yang dapat anda pelajari dari pemicu di atas?

Langkah 1 : Istilah Asing

1. Aliza 13 - Ikterik kremer 3

a. Francisca 13 : Ikterik kramer 3 adalah dimana daerah ikterus sampai badan

bawah (dibawah umbilicus) hingga tungkai atas (diatas lutut)
(https://saripediatri.org/index.php/sari-pediatri/article/download/1351/pdf)

b. Pramudya 14 : Ikterik Kramer 3 : Penentuan derajat ikterus menurut

pembagian zona tubuh oleh Kramer (1969) yaitu :

i. Kramer I ikterus di daerah kepala dengan perkiraan bilirubin total ± 5-

7 mg/dl,

ii. Kramer II didaerah dada sampai pusat dengan bilirubin total ± 7-10
mg/dl,

iii. Kramer III mulai perut dibawah pusat sampai dengan lutut dengan
bilirubin total ± 10-13 mg/dl,
 iv. Kramer IV bagian lengan sampai dengan pergelangan tangan, tungkai
bawah sampai dengan pergelangan kaki dengan bilirubin total ± 13-17
mg/dl, dan

v. Kramer V sampai dengan telapak tangan dan telapak kaki dengan

bilirubin total >17 mg/dl
(https://sinta.unud.ac.id/uploads/dokumen_dir/1f5b13875bfd5fa04dda4
a15cec042f8.pdf)

2. Debora 14 – Pervaginam

a. Diajeng 14 : Pervaginam adalah melahirkan dengan cara alamiah melalui jalan

lahir bayi dan keluar lewat vagina

3. Pramudya 14 – Aterm

a. Shita 13 : aterm adalah cukup bulan kehamilan 37–41 minggu (janin matur, bb
diatas 2500 gram)

b. Devy 14 : aterm dibagi jadi aterm awal (37-38wk), aterm penuh (39-40wk),
dan aterm larut (41wk)

Langkah 2 : Rumusan Masalah

1. Ferrel 13 : Apakah ada hub. gol darah ibu dengan bayi dengan kejadian bayi tsb?

2. Stefany 14 : Apakah ada hubungan dari intensitas,warna dan konsistensi BAB dan
BAK dengan keluhan bayi tersebut?

3. Vania 14 : Mengapa kuning terlihat di wajah dan lengan atas, lalu meluas ke dada,
perut dan paha pada pasien?

4. Anggun 14 : Apakah dari keluhan yang dialami oleh bayi tersebut perlu dilakukan
tindakan operasi?

5. Anggi 13 : Interpretasi PF, Lab & DD?

6. Fahmi 13 : Apakah ada hubungan keluhan anak pertama yang kurang asi dengan
keluhan anak yang ke 3?

7. Pramudya 14 : Apakah yang menyebabkan anak tersebut tampak kuning?

8. Debora 14 : Apakah ada hub. keluhan bayi dengan ayahnya?

9. Diajeng 14 : Apakah ada hub. hasil pemeriksaan bilirubin dengan keluhan sang anak?

10. Fransisca 13 : Apa ada hub. lahir secara pervaginam dengan keluhan bayi?

11. Alyza 13 : Apa penanganan yang dapat dilakukan pada bayi tersebut?
 12. Marendra 14 : Apa fungsi fototerapi dan ES?

13. Gita 13 : Apakah ada hub. antara ASI dan keluhan bayi?

14. Anggun 14 : Mengapa anak pertama harus disinar dirumah sakit pada usia 3 hari?

15. Marendra 14 : Mengapa anak kedua harus dirawat di RS pada usia 10 hari walaupun
ASI-nya mencukupi?

16. Anggi 13 : Kenapa sakit pada hati bisa menyebabkan kuning diseluruh tubuh?

Langkah 3 : Curah Pendapat

7. Apakah yang menyebabkan anak tersebut tampak kuning?

• Ferrel 13 : Neonatal Jaundice, karena hiperbilirubinemia. Karena bayi memiliki

eritrosit yang tinggi dalam darahnya, eritrosit dipecah sehingga menghasilkan
bilirubin sedangkna hati bayi yang baru lahir belum berkembang sepenuhnya jadi
kurang efektif dalam memproses bilirubin dan mengeluarkannya dari darah.
(https://www.nhs.uk/conditions/jaundice-newborn/treatment/)
• Diajeng 14 : Bayi memiliki HbF atau hemoglobin fetus yang berusia 60 hari dan bayi
mendapat stress (harus bernafas sendiri, mulai merasakan lapar haus) -> pemecahan
darah lebih cepat -> kuning
• Devy 14 : To understand the mechanism for breast milk jaundice, it is crucial to
understand newborn bilirubin metabolism and why newborns, in general, are affected
by hyperbilirubinemia. Newborns have markedly increased bilirubin production as
compared to their adult counterparts secondary to a higher blood volume and
hemoglobin concentration and a shorter red blood cell lifespan. This bilirubin
production is in its unconjugated form, which is not water soluble and must, therefore,
be conjugated into its water-soluble form before excretion from the body in the stool.
This process takes place within the liver and specifically within the hepatocyte itself
by the hepatic enzyme, bilirubin uridine diphosphate glucuronosyltransferase
(bilirubin-UGT). The UGT1A1 gene codes production of this enzyme, and therefore
those with genetic mutations in this gene are unable to conjugate bilirubin properly.
This enzyme is also significantly less active in neonates than adults, leading to less
efficient conjugation.
After conjugation and excretion from hepatocytes within bile, the bilirubin travels to
the small intestine where it converts to stercobilin by gut flora and gets excreted via
the stool. Infants have a decreased concentration of gut flora needed for this process
compared to adults, leading to a higher concentration of bilirubin remaining within
the intestinal tract. The enzyme ß-glucuronidase will deconjugate bilirubin remaining
within the intestine. After this process, it is returned to the liver for re-conjugation via
the portal circulation. This process is known as “enterohepatic circulation.” Newborns
have significantly higher activity of the enzyme ß-glucuronidase as well as a more
permeable gut wall, leading to overall higher concentrations of unconjugated bilirubin
and increased enterohepatic circulation.
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537334/)

1. Apakah ada hub. gol darah ibu dengan bayi dengan kejadian bayi tsb?
Fransisca 13 : Inkompatibilitas ABO terjadi pada ibu bergolongan darah O yang memiliki
antibodi IgG anti-A dan anti-B yang melintasi plasenta dan menyebabkan hemolisis pada
bayi baru lahir dengan golongan darah A atau B.Pada inkompatibilitas Rhesus (Rh), ibu
dengan Rh-negatif yang mengalami terkena darah Rh-positif dari kehamilan sebelumnya
menjadi peka, menyebabkan hemolisis pada janin dengan darah Rh-positif. Penggunaan
Rhogam (anti-D gamma globulin) sebagai profilaksis pada ibu dengan paparan sebelumnya
telah menurunkan insidensi hemolisis Rh, yang, meskipun lebih jarang daripada
inkompatibilitas ABO, lebih parah. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532930/)

Marendra 14 : Pada bayi hal ini mild / tidak berat karena antigen A pada bayi belum
berkembang dengan sempurna ( Hoffbrand 7th ed)

4. Apakah dari keluhan yang dialami oleh bayi tersebut perlu dilakukan tindakan
operasi?

Stefany 14 : Tidak dibutuhkan prosedur pembedahan, kecuali sudah mencapai stage

timbulnya komplikasi ataupun diikuti penyakit liver bawaan. Terapi gold standarnya yaitu
fototerapi.

8. Apakah ada hub. keluhan bayi dengan ayahnya?

Pramudya 14 :
Presentasi dan durasi penyakit kuning neonatal
Perhatikan hal-hal berikut:
• Biasanya, ikterus neonatal muncul pada hari kedua atau ketiga kehidupan.
• Penyakit kuning yang terlihat selama 24 jam pertama kehidupan cenderung
nonfisiologis; evaluasi lebih lanjut disarankan.
• Bayi yang mengalami penyakit kuning setelah 3-4 hari kehidupan mungkin juga
memerlukan pengawasan dan pemantauan lebih dekat.
• Pada bayi dengan ikterus parah atau ikterus yang berlanjut setelah 1-2 minggu
pertama kehidupan, hasil skrining metabolik bayi baru lahir harus diperiksa untuk
galaktosemia dan hipotiroidisme kongenital, riwayat keluarga lebih lanjut harus
dieksplorasi (lihat di bawah), kurva berat badan bayi harus dievaluasi, kesan ibu
sejauh mana kecukupan menyusui harus diketahui, dan warna feses harus dinilai.
Sejarah keluarga
Dapatkan informasi berikut:
• Saudara kandung sebelumnya dengan penyakit kuning pada periode neonatal,
terutama jika penyakit kuning memerlukan pengobatan
• Anggota keluarga lain dengan penyakit kuning atau riwayat keluarga sindrom Gilbert
• Anemia, splenektomi, atau batu empedu pada anggota keluarga atau diketahui
keturunan untuk gangguan hemoliti
• Penyakit hati pada anggota keluarga
https://emedicine.medscape.com/article/974786-clinical

15. Mengapa anak kedua harus dirawat di RS pada usia 10 hari walaupun ASI-nya
mencukupi?

Anggun 14 : Kemungkinan karena anak keduanya mengalami Breastmilk jaundice

mempunyai karakteristik kadar bilirubin indirek yang masih meningkat setelah 4-7 hari
pertama. Kondisi ini berlangsung lebih lama daripada hiperbilirubinemia fisiologis dan dapat
berlangsung 3-12 minggu tanpa ditemukan penyebab hiperbilirubinemia lainnya. Penyebab
BMJ berhubungan dengan pemberian ASI dari seorang ibu tertentu dan biasanya akan timbul
pada setiap bayi yang disusukannya. Semua bergantung pada kemampuan bayi tersebut
dalam mengkonjugasi bilirubin indirek (bayi prematur akan lebih berat ikterusnya). Penyebab
BMJ belum jelas, beberapa faktor diduga telah berperan sebagai penyebab terjadinya BMJ.

Breastmilk jaundise diperkirakan timbul akibat terhambatnya uridine diphosphoglucoronic

acid glucoronyl transferase (UDPGA) oleh hasil metabolisme progesteron yaitu pregnane-3-
alpha 20 beta-diol yang ada dalam ASI ibu-ibu tertentu. Pendapat lain menyatakan hambatan
terhadap fungsi glukoronid transferase di hati oleh peningkatan konsentrasi asam lemak
bebas yang tidak di esterifikasi dapat juga menimbulkan BMJ. Faktor terakhir yang diduga
sebagai penyebab BMJ adalah peningkatan sirkulasi enterohepatik. Kondisi ini terjadi akibat
(1) peningkatan aktifitas beta-glukoronidase dalam ASI dan juga pada usus bayi yang
mendapat ASI, (2) terlambatnya pembentukan flora usus pada bayi yang mendapat ASI serta
(3) defek aktivitas uridine diphosphateglucoronyl transferase (UGT1A1) pada bayi yang
homozigot atau heterozigot untuk varian sindrom Gilbert.

https://www.idai.or.id/artikel/klinik/asi/indikasi-terapi-sinar-pada-bayi-menyusui-yang-
kuning

Johansen 13 : Breast milk jaundice most often occurs in the second or later weeks of life and
can continue for several weeks. While the exact mechanism leading to breast milk jaundice is
unknown, it is believed that substances in the mother’s milk inhibit the ability of the infant’s
liver to process bilirubin. Phototherapy is a common treatment and other therapeutic options
include temporary supplementation with donor human milk or infant formula, and rarely,
temporary interruption of breastfeeding

https://www.cdc.gov/breastfeeding/breastfeeding-special-circumstances/maternal-or-infant-
illnesses/jaundice.html

Fahmi 13 : kalau di Nelson katanya belum diketahui pastinya tpi ada yg blang kalo di dalam
asinya itu dia mengandung inhibitor konjugasi bilirubin atau bisa juga glucuronidase dalam
asi menyebabkan resirkulasi enterohepatic

Devy 14 : Terdapat hasil metabolisme hormon progesterone (pregnane 3α-20β-diol) di ASI

→ menghambat UDPGT, ↑ asam lemak bebas nonesterified → menghambat fungsi
glukuronil transferase hati, β-glukuronidase di ASI → aktivitasnya ↑ pada usus bayi →
sirkulasi enterohepatik ↑, diagnosis ditegakkan Bila kadar bilirubin > 16 mg/dl selama 24 jam
: Periksa kadar bilirubin 2 jam setelah menyusu, kemudian pemberian ASI dihentikan selama
12 jam → bayi diberi ASI donor atau pengganti ASI; ibu tetap diperah.

Setelah 12 jam diperiksa ulang. Bila turun > 2 mg/dl → diagnosis dapat dipastikanBila tidak
turun → penghentian dilanjutkan sampai 18 – 24 jam + periksa bilirubin setiap 6 jam. Tetap ↑
→ penyebab bukan ASI (sumber breast mil jaundice bratton s stern m 2019)

9 Apakah ada hub. hasil pemeriksaan bilirubin dengan keluhan sang anak?
Marendra 14 Total bilirubin 15,6 mg/dL  meningkat  3-5 hari nilainya < atau = 7 mg/dL
-->jaundice
(https://www.healthcare.uiowa.edu/path_handbook/appendix/heme/pediatric_normals.html)
12 Apa fungsi fototerapi dan ES?

Vania 14 : Tujuan fototerapi adalah mengonversi bilirubin menjadi photoisomers kuning dan
produk oksidasi tidak berwarna yang kurang lipofilik dari bilirubin dan tidak memerlukan
konjugasi hepar untuk ekskresi. Photoisomers diekskresikan terutama dalam empedu dan
produk oksidasi terutama di urin.

Efek samping jangka pendek pemberian fototerapi adalah gangguan keseimbangan suhu
(hipertermi), kehilangan cairan (dehidrasi), gangguan kalsium (hipokalsemi), diare, dan
eritema pada kulit.

https://saripediatri.org/index.php/sari-pediatri/article/download/34/376

Devy 14 : Phototherapy is very safe, but it can have temporary side effects, including skin
rashes and loose stools. Overheating and dehydration can occur if a baby does not get enough
breast milk or formula. Therefore, a baby's skin color, temperature, and number of wet
diapers should be closely monitored. Unusually, some babies can develop "bronze baby"
syndrome, a dark, grayish-brown discoloration of the skin and urine. Bronze baby syndrome
is not harmful and gradually goes away without treatment after several weeks.It is important
for babies receiving phototherapy to drink adequate fluids (ideally breast milk) since bilirubin
is excreted in the urine and stool. Breastfeeding should continue during phototherapy. Use of
oral glucose water is not necessary. In babies with serious dehydration, intravenous (IV)
fluids may be necessary to correct the loss of fluid. Babies who are not able to get enough
breast milk, lose a lot of weight, or are dehydrated may need extra expressed breast milk or
medically recommended for a short time. (https://www.uptodate.com/contents/jaundice-in-
newborn-infants-beyond-the-basics#:~:text=Side%20effects
%20%E2%80%94%20Phototherapy%20is%20very,diapers%20should%20be%20closely
%20monitored.)

Fahmi 13 :

1. Fototerapi konvensional

Jenis fototerapi ini dilakukan dengan cara meletakkan bayi di bawah lampu halogen atau
lampu neon ultraviolet agar sinar dapat diserap tubuh bayi melalui kulit. Mata bayi akan
ditutup untuk melindungi lapisan saraf mata dari paparan sinar ultraviolet.

2. Fototerapi serat optik

Perawatan fototerapi ini menggunakan selimut yang dilengkapi dengan kabel serat optik dan
dilakukan dengan posisi bayi berbaring. Paparan sinar ultraviolet disalurkan melalui kabel
tersebut ke bagian punggung bayi. Perawatan ini umumnya lebih sering digunakan jika bayi
terlahir secara prematur.

Kedua jenis fototerapi tersebut memiliki tujuan yang sama, yaitu memberikan paparan sinar
ultraviolet pada kulit bayi.
Devy 14 : These types of phototherapy will usually be stopped for 30 minutes every 3 to 4
hours so you can feed your baby, change their nappy and give them a cuddle.
(https://www.nhs.uk/conditions/jaundice-newborn/treatment/)

2 Apakah ada hubungan dari intensitas,warna dan konsistensi BAB dan BAK dengan
keluhan bayi tersebut?

Alyza 13 : bab-> normal karena 3x sehari untuk konsistensi lembek dan warna kuning karena
pemberian susu asi bak--> normal --> warna urin bayi yang baru lahir jernih--> ginjal waktu
transit sendiri menyerap urobilongen namun karena penyerapan air yang besar-->warna urin
yang jernih

Diajeng 14 : indirect bilirubin -> fat soluble. direct bilirubin -> water soluble -> disekresikan
lewat urin, tetapi bayi kuning kemungkinan ada masalah pada indirect/unconjugated bilirubin
jadi tidak dapat diolah -> menumpuk -> bayi kuning

Fahmi 13 : Karena pada bayi Gerakan peristaltic ususnya masih lemah , yg dapat merangsang
adalah asi, karena asinya kurang gerakan peristaltiknya bakal lama, fesesnya jdi ketahan

Semakin lama feses tertahan diusus tanpa dikeluarkan maka absorbsi enterohepatic akan
meningkat, jadinya absorbsi bilirubinnya meningkat.

5.Interpretasi PF dan Lab?

Marendra 14
a. Per vaginam BBL : 3100 gr, PB 49 cm normal ( menurut kurva z-score laki-laki WHO
Berat terhadap usia, panjang badan terhadap usia, dan panjang badan terhadap berat badan)
https://www.who.int/childgrowth/standards/en/
b. Denyut nadi : 136x / menit isi cukup regular  termasuk normal ( range 100-170 bpm saat
bangun) https://medicine.uiowa.edu/iowaprotocols/pediatric-vital-signs-normal-ranges
c. Frekuensi napas : 42x / menit regular normal ( range 30-60x / menit usia 0-12 bulan)
https://medicine.uiowa.edu/iowaprotocols/pediatric-vital-signs-normal-ranges
d. Suhu axilla : 36.7 normal (36.5°C to 37.5°C)
https://www.caringforkids.cps.ca/handouts/fever_and_temperature_taking
e. Aktif & refleks baik  tidak ada bilirubin indirek pada sistem saraf pusat / Kernicterus
( bilirubin enchepalopathy) negatif, menurut Nelson, jika bilirubin total > 25 mg/dL  dapat
terjadi peningkatan insidensi ( Nelson 7th ed)
f. Sklera ikterik + Kramer 3 di no 1
Interpretasi PP :
a. Hb 13,8%  normal ( range 13.4 -19.9% usia 0-31 bulan)
b. Ht 48 %  normal
c. Total bilirubin  15,6 mg/dL meningkat  3-5 hari nilainya < atau = 7 mg/dL
(https://www.healthcare.uiowa.edu/path_handbook/appendix/heme/pediatric_normals.html)
d. Bilirubin direk  0,7 mg/dL  normal ( dibawah 2mg/dL), bilirubin indirek  13.9
mg/dL
e. Gol. Darah bayi A+, ibu O+  ABO haemolytic disease of newborn  Golongan darah O
tidak memilili antigen tapi memiliki antibody anti-A & Anti B  pada bayi hal ini mild /
tidak berat karena antigen A pada bayi belum berkembang dengan sempurna ( Hoffbrand 7th
ed)

Pramudya 14 :
Differential Diagnoses
• Breast Milk Jaundice
• Cholestasis
• Dubin-Johnson Syndrome
• Galactose-1-Phosphate Uridyltransferase Deficiency (Galactosemia)
• Hemolytic Disease of the Newborn
• Hepatitis B
• Pediatric Biliary Atresia
• Pediatric Cytomegalovirus Infection
• Pediatric Duodenal Atresia
• Pediatric Hypothyroidism
https://emedicine.medscape.com/article/974786-differential

14 Mengapa anak pertama harus disinar dirumah sakit pada usia 3 hari?

Shita 13 : breastfeeding jaundice, akibat bayi tidak menerima cukup ASI untuk menurunkan
kadar bilirubinnya. Hal ini menyebabkan bilirubin diserap kembali ke dalam usus dan
menjaga agar kadar bilirubin tetap tinggi yang memicu penyakit kuning. Mekonium bayi juga
penting untuk membantu mengeluarkan bilirubin, dan suplai ASI yang tidak memadai
menunda perjalanan mekonium.

Devy 14 : Produksi ASI belum banyak pada hari I → bayi kurang asupan makanan →
bilirubin direk yang mencapai usus tidak terikat makanan → bilirubin tidak dikeluarkan
melalui feses (diubah menjadi bilirubin tak terkonjugasi → sirkulasi enterohepatik),
tatalaksana bisa berupa bayi diletakkan pada dada ibu selama 30 – 60 menit → posisi dan
perlekatan pada payudara harus benar, Pemberian kolostrum → membantu pembersihan
mekonium dengan segera, Bayi diberi ASI sesuai kemauan (minimal 8x/hari), Pantau buang
air kecil (minimal 6 – 7x/hari) dan buang air besar (minimal 3 – 4x/hari) bayi → melihat
kecukupan produksi ASI

11 Apa penanganan yang dapat dilakukan pada bayi tersebut?

Vania 14 :

Fototerapi

Fototerapi dapat digunakan tunggal atau dikombinasi dengan transfusi pengganti untuk
menurunkan bilirubin. Bila neonatus dipapar dengan cahaya berintensitas tinggi, tindakan ini
dapat menurunkan bilirubin dalam kulit. Secara umum, fototerapi harus diberikan pada kadar
bilirubin indirek 4-5 mg/dl. Neonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram
harus difototerapi bila konsentrasi bilirubin 5 mg/dl. Beberapa pakar mengarahkan untuk
memberikan fototerapi profilaksis 24 jam pertama pada bayi berisiko tinggi dan berat badan
lahir rendah.
Intravena immunoglobulin (IVIG)

Pemberian IVIG digunakan pada kasus yang berhubungan dengan faktor imunologik. Pada
hiperbilirubinemia yang disebabkan oleh inkompatibilitas golongan darah ibu dan bayi,
pemberian IVIG dapat menurunkan kemungkinan dilakukannya transfusi tukar.

Transfusi pengganti

Transfusi pengganti digunakan untuk mengatasi anemia akibat eritrosit yang rentan terhadap
antibodi erirtosit maternal; menghilangkan eritrosit yang tersensitisasi; mengeluarkan
bilirubin serum; serta meningkatkan albumin yang masih bebas bilirubin dan meningkatkan
keterikatannya dangan bilirubin.

Penghentian ASI

Pada hiperbilirubinemia akibat pemberian ASI, penghentian ASI selama 24-48 jam akan
menurunkan bilirubin serum. Mengenai pengentian pemberian ASI (walaupun hanya
sementara) masih terdapat perbedaan pendapat.

https://ejournal.unsrat.ac.id/index.php/biomedik/article/download/2599/2142

Francisca 13 : Imunoglobulin IV direkomendasikan untuk meningkatkan kadar bilirubin dari

hemolisis isoimun meskipun dilakukan fototerapi. Imunoglobin IV dimulai ketika kadar
bilirubin berada dalam 2 sampai 3 mg / dl dari tingkat transfusi tukar.

Transfusi tukar diindikasikan jika ada risiko disfungsi neurologis dengan atau tanpa upaya
fototerapi. Ini digunakan untuk menghilangkan bilirubin dari sirkulasi, dan dalam hemolisis
iso-imun menghilangkan antibodi yang bersirkulasi dan sel darah merah yang peka juga.
Transfusi tukar harus dilakukan dalam pelatihan neonatal or pediatric intensive care unit
(NICU / PICU) oleh personel terlatih. Transfusi darah pertukaran volume ganda (160 sampai
180 ml / kg) dilakukan, menggantikan darah neonatus dalam alikuot dengan darah yang
cocok disilangkan. Komplikasi yang mungkin timbul dari transfusi tukar adalah kelainan
elektrolit seperti hipokalsemia dan hiperkalemia, aritmia jantung, trombositopenia, infeksi
yang ditularkan melalui darah, trombosis vena portal, penyakit graft versus host, , dan
necrotizing enterocolitis (NEC).

Fototerapi harus dilanjutkan setelah transfusi tukar sampai bilirubin mencapai tingkat yang
dapat dihentikan dengan aman.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532930/

Gita 13 : Jika penyakit kuning pada bayi tidak parah, bisa melakukan perubahan dalam
kebiasaan makan yang dapat menurunkan kadar bilirubin.

• Menyusui lebih sering. Menyusui lebih sering akan memberi bayi lebih banyak ASI dan
menyebabkan lebih banyak buang air besar, meningkatkan jumlah bilirubin yang dikeluarkan
dalam tinja bayi. Bayi yang diberi ASI harus diberi makan delapan hingga 12 kali sehari
selama beberapa hari pertama kehidupan. Bayi yang diberi susu formula biasanya harus
mengonsumsi 1 hingga 2 ons (sekitar 30 hingga 60 mililiter) susu formula setiap dua hingga
tiga jam untuk minggu pertama.
• Makanan tambahan. Jika bayi mengalami kesulitan menyusui, berat badannya turun, atau
dehidrasi, bisa untuk memberikan susu formula atau susu perah kepada bayi untuk
melengkapi pemberian ASI. Dalam beberapa kasus, penggunaan formula selama beberapa
hari dan kemudian melanjutkan menyusui.

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/infant-jaundice/diagnosis-treatment/drc-
20373870

16 Kenapa sakit pada hati bisa menyebabkan kuning diseluruh tubuh?

Debora 14 : hati tempat detox untuk unconjugated bilirubin -> jika rusak/ ada gangguan ->
terjadi penumpukan bilirubin -> menyebabkan warna kuning

Devy 14 : ggn hati --> fase intrahepatik --> liver uptake by ligandin/protein Y (kalau ini
terganggu, bilirubin tidak bisa masuk ke hepatosit dan tetap tinggal di darah karena tugas
protein ini sebagai carier saturable protein utk transport, dan mencegah reflux balik ke serum,
kalau di serum albumin rendah maka bilirubin dapat lepas dan difus/bocor ke extravascular
menuju kulit atau mukosa dan terdeposisi --> hiperbilirubinemia --> jaundice), bisa juga
karna ggn konjugasi.

13 Apakah ada hub. antara ASI dan keluhan bayi?

Ferrel 13 : Penumpukan bilirubin merupakan penyebab terjadinya kuning pada bayi baru
lahir. Bilirubin adalah hasil pemecahan sel darah merah (SDM). Hemoglobin (Hb) yang
berada di dalam SDM akan dipecah menjadi bilirubin. Satu gram Hb akan menghasilkan 34
mg bilirubin.

Bilirubin ini dinamakan bilirubin indirek yang larut dalam lemak dan akan diangkut ke hati
terikat oleh albumin. Di dalam hati bilirubin dikonyugasi oleh enzim glukoronid transferase
menjadi bilirubin direk yang larut dalam air untuk kemudian disalurkan melalui saluran
empedu di dalam dan di luar hati ke usus.

Di dalam usus bilirubin direk ini akan terikat oleh makanan dan dikeluarkan sebagai
sterkobilin bersama bersama tinja. Apabila tidak ada makanan di dalam usus, bilirubin direk
ini akan diubah oleh enzim di dalam usus yang juga terdapat di dalam air susu ibu (ASI),
yaitu beta-glukoronidase menjadi bilirubin indirek yang akan diserap kembali dari dalam
usus ke dalam aliran darah. Bilirubin indirek ini akan diikat oleh albumin dan kembali ke
dalam hati Rangkaian ini disebut sirkulus enterohepatik (rantai usus-hati).

10 Apa ada hub. lahir secara pervaginam dengan keluhan bayi?

Fahmi 13 : Ada hubungan sedikit, tidak sebanyak dengan yang lahir secara section caesaria,
dan yang menggunakan vacuum dimana lebih banyak mengalami jaundice

6 Apakah ada hubungan keluhan anak pertama yang kurang asi dengan keluhan anak
yang ke 3?

Shita 13 : tidak ada hubungannya, untuk anak pertama karena kekurangan asi dari ibunya
sedangkan anak ketiga karena perbedaan golongan darah ibu dan anak, biasa terjadi pada ibu
golongan darah O dan anak gol darah A atau B. Ibu dengan golongan darah O memiliki IgG
anti-A dan anti-B, sehingga pada saat mengandung anak dengan golongan darah A memiliki
IgG anti-A yang akan menyerang eritrosit bayi dan menyebabkan hemolisis.

3 Mengapa kuning terlihat di wajah dan lengan atas, lalu meluas ke dada, perut dan
paha pada pasien?

Anggi 13 : didaerah wajah  kramer 1, meluas ke daerah paha karna kadar bilirubin sudah
mencapai kramer 4

Pramudya 14 : Kramer IV bagian lengan sampai dengan pergelangan tangan, tungkai bawah
sampai dengan pergelangan kaki dengan bilirubin total ± 13-17 mg/dl

Devy 14 : The formation of bilirubin takes place in the reticuloendothelial system, which is
primarily located in the liver, spleen, and bone marrow. Once bilirubin reaches the plasma,
the bilirubin is bound tightly to plasma albumin. The binding process involves a fast
bimolecular combination of bilirubin and plasma albumin (within 10 ms) followed by a train
of slow relaxational changes of conformation of the bilirubin-albumin complex. Major
conformational changes in the bilirubin-albumin complex are seen from 1 to 30 seconds and
the final conformation reached 8 minutes after binding. Such conformational changes affect
the binding equilibrium between albumin and bilirubin, and a lower bilirubin binding affinity
to albumin can be expected until the stage of final conformation. Therefore, a gradient with
increasing bilirubin affinity to albumin exists in the blood circulation with the lowest
bilirubin affinity to albumin just after the blood leaves the reticuloendothelial system.

https://www.researchgate.net/publication/299838266_The_Relationship_between_Neonatal_
Jaundice_and_Maternal_and_Neonatal_Factors

kernicterus --> bilirubin unconjugated yg lipofilik bisa menembus BBB --> kerusakan otak
(toxic), salah satu kerusakan otak a/ cerebral palsy (affects movement and coordination)

https://www.nhs.uk/conditions/jaundice-newborn/complications/

Langkah 4 : Mind Map

Bayi baru lahir Hepar Bapak

Direk
Ikterus
Bilirubin

Indirek
Prehepatik Intrahepatik Posthepatik
 Anamnesia, PF,
Laboratorium

Diagnosis

Tatalaksana

Komplikasi
Langkah 5 : Learning Issues

1. MM Embriologi Hepatobilier

2. MM Fisiologi dan Metabolisme Bilirubin

3. MM Ikterus Bayi dan Dewasa

a. Definisi

b. Etiologi

c. Epidemiologi

d. Klasifikasi

e. Faktor risiko

f. Patofisiologi (prehepatic, intrahepatic, posthepatic)

g. Tanda & gejala,

h. Pemeriksaan fisik & penunjang

i. Differential Diagnosis

j. Tatalaksana

k. Komplikasi

l. Prognosis