ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN KEBUTUHAN AMAN NYAMAN PADA An. K

BAITUNNISA 1

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

Disusun Oleh :

Siti Munawarah

40902000085

D3 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

TAHUN 2021
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN DASAR
A. Pengkajian Keperawatan

I. DATA UMUM
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : An. K
Umur : 11 Bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : Perum Paronama Wirosari 2 RT 01 RW 10 Batang
Diagnose medis : Hirschsprung
Tanggal & jam masuk : 20-09-2021

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. I
Umur : 34 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Perum Paronama Wirosari 2 RT 01 RW 10 Batang
Hubungan dengan pasien : Ibu

2. Status Kesehatan Saat Ini

Ibu pasien mengatakan keluhan utama ananknya adalah nyeri post operasi. Ibu
pasien mengatakan alasan anaknya masuk rumah sakit adalah perutnya yang
membesar dan tidak bisa BAB secara teratur. Timbulnya keluhan
bertahap,upaya yang dilakukan biasanya adalah mengalihkan perhatian pasien.
Faktor yang memperberat nyeri adalah Ketika bergerak.

3. Riwayat Kesehatan Lalu

Ibu pasien mengatakan anaknya sebelumnya tidak mengidap penyakit
apapun,tidak pernah mengalami kecelakaan,sebelumnya anaknya sudah pernah
di rawat di rumah sakit dengan sakit yang sama,tidak ada alergi obat,dan
imunisasi lengkap.
 4. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Susunan Kesehatan Keluarga

: perempuan

: laki-laki

: pasien

b. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga

Anggota keluarga lainnya tidak ada yang pernah menderita penyakit yang
berkaitan dengan penyakit pasien

c. Penyakit yang sedang diderita

Keluarga pasien tidak menderita penyakit apapun.

5. Riwayat Kesehatan lingkungan

a. Rumah dan lingkungan bersih
b. Tidak ada kemungkinan bahaya
II. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola persepsi dan pemeliharaan Kesehatan

 Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan selalu memperhatikan dan
menjaga Kesehatan pasien
 Saat sakit : ibu pasien mengatakan selalu memperhatikan dan menjaga
Kesehatan pasien
2. Pola eliminasi
 Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan pola BAB anaknya tidak teratur
dan keluarnya pun sedikit saja. Frekuensi BAB seminggu sekali dan
kadang 21 hari baru BAB Ketika masih bayi. Pola BAK normal dengan
warna kuning cerah dan berbau khas urin
 Saat sakit : ibu pasien mengatakan pola BAB anaknya 4-5 kali dalam
sehari. Pola BAK normal dengan warna kuning cerah dan berbau khas
urin
3. Pola aktifitas dan Latihan
 Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan dalam beraktifitas seperti
makan,minum,mandi,dan berpakaian dibantu sepenuhnya oleh ibu
pasien.
 Saat sakit : ibu pasien mengatakan dalam beraktifitas seperti
makan,minum,mandi,dan berpakaian dibantu sepenuhnya oleh ibu
pasien.
Sedangkan untuk BAK terpasang kateter.

4. Pola istirahat dan tidur

 Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan anaknya tidur minimal 4 jam di
pagi dan siang hari dan pada saat malam hari tidurnya normal.
 Saat sakit : ibu pasien mengatakan anaknya susah tidur bahkan ada satu
hari tidak tidur akibat demam dan nyeri post operasi.

5. Pola nutrisi dan metabolik

 Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan anaknya minum ASI dan bubur
tim serta nafsu makan baik. Berat badan normal dan biasanya naik 1-2
ons.
 Saat sakit :ibu pasien mengatakan anaknya minum ASI dan nafsu makan
sudah mulai membaik,berat badan setelah post operasi naik sampai 6 ons
dan terdapat 2 stomatitis di lidah.

6. Pola kognitif-perseptual sensori

 Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan tumbuh kembang anaknya
sesuai umurnya,mampu melihat dan mendengar dengan baik.
  Saat sakit : ibu pasien mengatakan anaknya sering rewel dan ada nyeri.
P: nyeri post operasi soave boley pull through
Q: nyeri tajam
R: abdomen
S: 3
T: hilang timbul
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
 Persepsi diri : ibu pasien mengatakan ingin anaknya cepat sembuh
 Status emosi : pasien terlihat gelisah

8. Pola mekanisme koping

 Ibu pasien mengatakan Ketika di rumah sakit anaknya sering gelisah
karena masih asing dengan lingkungan rumah sakit.

9. Pola seksual reproduksi

 Ibu pasien mengatakan anaknya masih di bawah umur dan belum
mengerti tentang fungsi seksual reproduksi.

10. Pola peran-berhubungan dengan orang lain

 Pasien belum dapat berkomunikasi dengan baik karena masih bayi dan
pasien sangat dekat ibunya.
11. Pola nilai dan kepercayaan
 Pasien masih bayi dan belum memahami pola nilai dan kepercayaan.

III. Pemeriksaan Fisik

1. Kesadaran : composmentis,GCS 15.

2. Penampilan : rapi,bersih.
3. Vital sign :
a. Suhu tubuh : 38,5
b. Tekanan darah : 100/65
c. Respirasi rate : 50
d. Nadi : 150
4. Kepala : bulat normal,warna rambut hitam,rambut bersih,dan tidak ada ketombe.
5. Mata : dapat melihat dengan jelas,ukuran pupil normal,reaksi terhadap cahaya
normal.
6. Hidung : bersih,tidak ada secret,tidak ada epistaktis,tidak ada polip,tidak ada
napas cuping hidung,tidak memakai oksigen.
7. Telinga : bentuknya normal,pendengaran baik.
8. Mulut dan Kerongkongan : normal
9. Dada :
a. Jantung :
Inspeksi : tidak ada pulsasi iktus kordis,CRT < 2 detik,tidak ada sianosis
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS 5,akral hangat
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : suara jantung lub dup
b. Paru
Inspeksi : tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi : simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
10. Abdomen :
Inspeksi : cembung
Auskultasi : suara bising usus normal
Perkusi : suara perkusi timpani
Palpasi : tidak ada pembesaran hati.
11. Genetalia : bersih,tidak ada luka,tidak ada infeksi,tidak ada hemoroid
12. Ekstremitas atas dan bawah :
a. pada ekstremitas atas dan bawah normal
b. Capillary refill : normal
c. Pasien tirah baring
d. Tidak ada infeksi pada daerah tusukan infus.
13. Kulit : kulit pasien bersih tidak ada lesi,tidak ada edema,terdapat luka post
operasi,lukanya bersih tidak rembes.
14. Data penunjang
A. Hasil pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan hematologi

Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Keterangan

rujukan
Hemoglobin 11.0 10.7-13.1 g/dL
Hematokrit 38.1 31.0-43.0 %
Leukosit 16.71 6.00-17.50 ribu/ µl
Trombosit 228 229-553 ribu/ µl

b. Kimia klinik
Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Keterangan
rujukan
Natrium 124.0 129-143 mmol/L Duplo
Kalium 3.80 3.6-5.8 mmol/L
 Klorida 109.0 93-112 mmol/L
Kalsium 74 8.8-1-10.8 mg/dL Duplo

c. Analisa gas darah

Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Keterangan
rujukan
FIO2 80 129-143 %
pH 7.247 7.37-7.45
pH (37C) 7.234
pCO2 43.5 33-44 mm Hg
pO2 267.9 71.0-104.0 mm Hg

B. Diit yang diperoleh

1. TIM
2. Nasi
3. ASI
C. Therapy
1. Infus metronidazole 3x75 mg
2. Transfusi PRC 100 cc
3. Infus paracetamol 100 mg
4. D5 ½ NS 10 tpm
5. Aminofusin Paed 0,5 gr
B. ANALISA DATA

Tgl/jam Data fokus Problem Etiologi TTD

27/9/2021 DS: ibu pasien mengatakan anaknya Nyeri akut Agen pencedera fisik Muna
10.00 nyeri post operasi (prosedur operasi)
WIB DO :
S: 38,5 c
RR : 50
TD : 100/65
HR: 150
Spo2 : 99 %
P : nyeri post operasi soave boley
pull through
Q : nyeri tajam
R : abdomen
S:3
T : hilang timbul
27/9/2021/ DS: ibu pasien mengatakan anaknya Gangguan pola Hambatan lingkungan Muna
10.00 sulit tidur tidur
WIB DO : pasien tampak gelisah dan
rewel
27/9/2021/ DS: ibu pasien mengatakan anaknya Konstipasi Aganglionik (penyakit Muna
10.00 sulit BAB hircsprung)
WIB DO : abdomen tampak cembung

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedara fisik
2. Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan
3. Konstipasi b.d Aganglionik (penyakit hircsprung)

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tgl/jam Diagnosa Tujuan & Kriteria hasil Planning TTD

Keperawatan
27/9/2021 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan intervensi 1. Identifikasi Muna
11.00 agen penceda fisik selama 3x24 jam diharapkan skala nyeri
WIB tingkat nyeri dengan kriteria 2. Fasilitasi
hasil : istirahat tidur
1. Keluhan nyeri menurun 3. Monitor efek
2. Gelisah menurun samping
3. Kesulitan tidur menurun penggunaan
analgetik
27/9/2021/ Gangguan pola Setelah dlakukan intervensi 1. Identifikasi pola Muna
11.15WIB tidur b.d selama 3x24 jam diharapkan pola aktivitas dan
hambatan tidur dengan kriteria hasil : tidur
lingkungan 1. Keluhan sulit tidur 2. Identifikasi faktor
menurun pengganggu tidur
2. Keluahan sering terjaga 3. Modifikasi
menurun lingkungan
3. Keluhan pola tidur berubah
menurun
27/9/2021/ Konstipasi b.d Setelah dilakukan intervensi 1. identifikasi masalah Muna
11.30 Aganglionik selama 3x24 jam diharapkan usus dan
WIB (penyakit eliminasi fekal dengan kriteria penggunaan obat
hircsprung) hasil : pencahar
1. kontrol pengeluaran feses 2. monitor buang air
meningkat besar
2. keluhan defekasi lama dan 3. sediakan makanan
sulit menurun tinggi serat
3. konsistensi feses membaik 4. kolaborasi
4. frekuensi defekasi pemberian obat
membaik suppositoria anal
 E. IMPLEMENTASI

Tgl/jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

Keperawatan
27/9/2021 Nyeri akut b.d 1. Mengidentifikasi skala nyeri DS: ibu pasien Muna
12.00 agen penceda fisik 2. Memfasilitasi istirahat tidur mengatakan
WIB 3. Memonitor efek samping anaknya masih
penggunaan analgetik merasa nyeri
DO : pasien tampak
gelisah dan rewel
27/9/2021/ Gangguan pola 1. Mengidentifikasi pola aktifitas DS: ibu pasien Muna
12.10 tidur b.d dan tidur mengatakan anaknya
WIB hambatan 2. Mengidentifikasi faktor masih mengalami
lingkungan penggangu tidur kesulitan tidur
3. Memodifikasi lingkungan DO: pasien tampak
lemah dan lesu serta
rewel
27/9/2021/ Konstipasi b.d 1. Mengidentifikasi masalah usus DO : ibu pasien Muna
12.30 Aganglionik dan penggunaan obat pencahar mengatakan anaknya
WIB (penyakit 2. Memonitor buang air besar sulit BAB
hircsprung) 3. Menyediakan makanan tinggi DS : perut pasien tampak
serat cembung
4. Mengkolaborasikan pemberian
obat suppositoria anal

Tgl/jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

Keperawatan
28/9/2021 Nyeri akut b.d 1. Mengidentifikasi skala nyeri DS: ibu pasien Muna
15.00 agen penceda fisik 2. Memfasilitasi istirahat tidur mengatakan
WIB 3. Memonitor efek samping anaknya masih
penggunaan analgetik merasa nyeri
DO : pasien tampak
gelisah dan rewel
28/9/2021/ Gangguan pola 1. Mengidentifikasi pola DS: ibu pasien Muna
15.15WIB tidur b.d aktifitas dan tidur mengatakan anaknya
hambatan 2. Mengidentifikasi faktor masih mengalami
lingkungan penggangu tidur kesulitan tidur
3. Memodifikasi lingkungan DO: pasien tampak
lemah dan lesu serta
rewel
28/9/2021/ Konstipasi b.d 1. Mengidentifikasi masalah DO : ibu pasien Muna
15.30 Aganglionik usus dan penggunaan obat mengatakan anaknya
WIB (penyakit pencahar sulit BAB
hircsprung) 2. Memonitor buang air besar DS : perut pasien tampak
 3. Menyediakan makanan tinggi cembung
serat Mengkolaborasikan
pemberian obat suppositoria
anal

Tgl/jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

Keperawatan
29/9/2021 Nyeri akut b.d 1. Mengidentifikasi skala DS: ibu pasien Muna
14.45WIB agen penceda fisik nyeri mengatakan
2. Memfasilitasi istirahat nyerinya mulai
tidur berkurang
3. Memonitor efek samping DO : pasien tampak
penggunaan analgetik tenang
27/9/2021/ Gangguan pola 1. Mengidentifikasi pola DS: ibu pasien Muna
15.10 tidur b.d aktifitas dan tidur mengatakan anaknya
WIB hambatan 2. Mengidentifikasi faktor sudah bisa tidur
lingkungan penggangu tidur DO: pasien tampak tidur
3. Memodifikasi lingkungan pulas
27/9/2021/ Konstipasi b.d 1. Mengidentifikasi masalah DO : ibu pasien Muna
15.30 Aganglionik usus dan penggunaan obat mengatakan anaknya
WIB (penyakit pencahar sudah mulai BAB sekitar
hircsprung) 2. Memonitor buang air besar 3-4 kali dalam sehari
3. Menyediakan makanan DS : perut pasien tampak
tinggi serat mengecil
4. Mengkolaborasikan
pemberian obat
suppositoria anal

F. EVALUASI
Tgl/Jam DiagnosaKeperawatan CatatanPerkembangan TTD
28/9/2021 Nyeri akut b.d agen S : Ibu pasien mengatakan Muna
pencedera fisik
09.00 WIB anaknya masih merasa nyeri
O:
P: nyeri post operasi soave boley
pull through
Q: nyeri tajam
R: abdomen
S: 3
T: hilang timbul
 A : masalah belum teratsi
P : lanjutkan intervensi
mengalihkan perhatian pasien
28/9/2021 Gangguan pola tidur S : Ibu pasien mengatakan Muna
09.15WIB b.d hambatan anaknya sulit tidur
lingkungan O : Pasien tampak rewel dan
gelisah
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
28/9/202 Konstipasi b.d S : Ibu pasien mengatakan Muna
09.35 WIB Aganglionik (penyakit anaknya mengalami sulit BAB
hircsprung) O : perut pasien tampak cembung
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Tgl/Jam DiagnosaKeperawatan CatatanPerkembangan TTD

29/9/2021 Nyeri akut b.d agen S : Ibu pasien mengatakan Muna
pencedera fisik
15.00 WIB anaknya masih merasa nyeri
O:
P: nyeri post operasi soave boley
pull through
Q: nyeri tajam
R: abdomen
S: 3
T: hilang timbul
A : masalah belum teratsi
P : lanjutkan intervensi
mengalihkan perhatian pasien
29/9/2021 Gangguan pola tidur S : Ibu pasien mengatakan Muna
09.15WIB b.d hambatan anaknya sulit tidur
lingkungan O : Pasien tampak rewel dan
 gelisah
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
27/9/202 Konstipasi b.d S : Ibu pasien mengatakan Muna
09.35 WIB Aganglionik (penyakit anaknya mengalami sulit BAB
hircsprung) O : perut pasien tampak cembung
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Tgl/jam DiagnosaKeperawatan CatatanPerkembangan TTD

27/9/2021 Nyeri akut b.d agen S : Ibu pasien mengatakan Muna
pencedera fisik
09.00 WIB anaknya masih merasa nyeri
O:
P: nyeri post operasi soave boley
pull through
Q: nyeri tajam
R: abdomen
S: 3
T: hilang timbul
A : masalah belum teratsi
P : lanjutkan intervensi
mengalihkan perhatian pasien
27/9/2021 Gangguan pola tidur S : Ibu pasien mengatakan Muna
15.15WIB b.d hambatan anaknya sudah bisa tidur
lingkungan O : Pasien tampak tidur pulas
A : masalah teratasi
P : discharge planning
29/9/202 Konstipasi b.d S : Ibu pasien mengatakan Muna
15.35 WIB Aganglionik (penyakit anaknya sudah mulai BAB
hircsprung) O : perut pasien sudah mengecil
A : Masalah teratasi
P : discharge planning