Devisi Regional : REGIONAL VI -

SEMARANG
Kantor Cabang : PURWOKERTO

Rujukan Fasilitas Kesehatan Pertama

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 0142B014
Fasilitas Kesehatan : Klinik Handayani Medica Kode : 0142B014
Kabupaten / Kota : Kabupaten Banyumas Kode : 0 - 142

Kepada Yth. TS / dr. Poli :

Di RSU :
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : Umur : tahun (L / P)
No. Kartu BPJS :
Diagnosa : Status : (Utama/Tanggungan)
Telah diberikan :
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terimakasih.

Salam Sejawat, Purwokerto, _________________2018

dr. _______________

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.
Mohon control selanjutnya penderita :
Nama :
Diagnosa :
Terapi :
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat-obatan: Perlu rawat inap
Kontrol kembali ke RS tanggal : Konsultasi selesai
Lain – lain :
Purwokerto, _________________2018
Dokter RS

( )