PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT

UPT BLUD PUSKESMAS LABUAPI
Jln. TGH.Lopan, Gg.Permas, Labuapi Telpon : (0370)
E-Mail : pkmlabuapi.ok@gmail.com

KARTU STOK BARANG

NAMA BARANG :

JENIS BARANG :

Keluar/Kepada Sisa
TANGGAL Terima Dari Jmlh Jmlh Paraf
Unit Nama Stok
 Keluar/Kepada
Sisa
TANGGAL Terima Dari Jmlh Jmlh Paraf
Unit Nama Stok
 1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT
UPT BLUD PUSKESMAS LABUAPI
Jln. TGH.Lopan, Gg.Permas, Labuapi Telpon : (0370)
E-Mail : pkmlabuapi.ok@gmail.com

FORMULIR PENGAJUAAN PERMINTAAN ALAT / BARANG

UNIT : NO. /RT/PKM-LA/ /2018 Tanggal Pengajuan :

JENIS
NO NAMA ALAT/BARANG JUMLAH ANALISA KEBUTUHAN PENGAJUAN
NON
MEDIS
MEDIS

Diterima Oleh, Mengetahui/Menyetujui Diajukan oleh,

Pengelola Aset/Rumah Tangga Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Labuapi Penanggung Jawab

I Gusti Putu Puwadi Rohayati, S.Si ………………………….

NIP. 19780222 200901 1 003 NIP. 19690310 198803 2 004 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT
UPT BLUD PUSKESMAS LABUAPI
Jln. TGH.Lopan, Gg.Permas, Labuapi Telpon : (0370)
E-Mail : pkmlabuapi.ok@gmail.com

FORMULIR PENGAJUAAN PERBAIKAN ALAT / BARANG

UNIT : NO. /RT/PKM-LA/ /2018 Tanggal Pengajuan :
JENIS
PERKIRAAN
NO NAMA ALAT/BARANG NON JUMLAH ANALISA KERUSAKAN
MEDIS BIAYA
MEDIS

Diterima Oleh, Mengetahui/Menyetujui Diajukan oleh,

Pengelola Aset/Rumah Tangga Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Labuapi Penanggung Jawab

I Gusti Putu Puwadi Rohayati, S.Si ………………………….

NIP. 19780222 200901 1 003 NIP. 19690310 198803 2 004 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT
UPT BLUD PUSKESMAS LABUAPI
Jln. TGH.Lopan, Gg.Permas, Labuapi Telpon : (0370)
E-Mail : pkmlabuapi.ok@gmail.com

FORMULIR PENGAJUAN BARANG HABIS PAKAI

Nomor : /RT/PKM-LA/ /2018
SISA Jumlah
NO NAMA BARANG JENIS BARAN Satuan Realisasi
STOK Permintaan
1 Amplop ATK Kotak 0 5
2 Buku Tulis Kecil ATK Buah 0 10
3 Kertas HPS F4 ATK Rim 0 10
4 Map Kertas ATK Biji 0 20
5 Map Bolong Plastik ATK Biji 0 10
6 Map Jepit Plastik ATK Biji 0 10
7 Bolpoin ATK Biji 0 12
8 Steples Besar ATK Buah 0 3
9 Steples Kecil ATK Buah 0 3
10 Pembolong Kertas Besar ATK Buah 0 3
11 Pembolong Kertas Kecil ATK Buah 0 3
12 Buku Kwetansi ATK Buah 0 3
13 Carter ATK Buah 0 5
14 Tinta Stempel Biru ATK Buah 0 2
15 Box File ATK Buah 0 5
16 Kertas Bupalo Hijau ATK Rim 0 3
17 Buku Double Folio ATK buah 0 10
18 Super Pell Kebersihan Bungkus 0 10
19 Hand Soup Kebersihan Botol 0 5
20 Stela gantung Ruangan Kebersihan buah 0 5
21 cling pembersih kaca Kebersihan bungkus 1 5
22 Plastik Tempat Sampah Kebersihan biji 0 10

Pengelola Aset/Rumah Tangga

I Gusti Putu Puwadi

NIP. 19780222 200901 1 003
 Diterima Oleh,
Pengelola Aset/Rumah Tangga

I Gusti Putu Puwadi

NIP. 19780222 200901 1 003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT
UPT BLUD PUSKESMAS LABUAPI
Jln. TGH.Lopan, Gg.Permas, Labuapi Telpon : (0370)
E-Mail : pkmlabuapi.ok@gmail.com
BUKTI PENYERAHAN BARANG/ALAT MEDIS NON MEDIS
NOMOR : /PKM-LA/ /2018
Berdasarkan Formulir Pengajuan Permitaan alat/Barang dari Unit/Ruang …………………………. Dengan
Nomor: /RT/PKM-LA/ /2018, dengan jenis alat/barang yang dimaksud yaitu :

JENIS
NO NAMA ALAT/BARANG NON JML KETERANGAN
MEDIS
MEDIS

10

Dengan telah diserahkannya alat/barang oleh Pengelola Aset/Rumah Tangga UPT BLUD Puskesmas Labuapi
Kepada Penanggung Jawab Unit/Ruangan, maka penanggung Jawab Unit/Ruangan berkewajiban dan bertanggung
jawab penuh dalam memlihara / merawat dengan baik serta dipergunakan sesuai dengan fungsinya (tempat dimana
barang itu dibutuhkan) sesuai SOP dan apabila terjadi kerusakan ataupun alat/barang tersebut hilang Penangung
Jawab Unit/Ruangan berkewajiban untuk membuat laporan kerusakan/kehilangan untuk dilaporkan ke Pimpinan
melalui Pengelola Aset/Rumah Tangga UPT BLUD Puskesmas Labuapi.

Demikian Bukti Penyerahan Alat/Barang ini dibuat,adapun barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup
sesuai daftar diatas sejak penandatanganan Surat ini.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pengelola Aset/Rumah Tangga Penanggung Jawab
Unit/Ruangan ……………………..

I Gusti Putu Puwadi ………………………….

NIP. 19780222 200901 1 003 NIP.

Mengetahui/Menyetujui
Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Labuapi

Rohayati, S.Si
NIP. 19690310 198803 2 004
 Diterima Oleh, Mengetahui/Menyetujui Diajukan oleh,
Pengelola Aset/Rumah TanggaPemimpin UPT BLUD Puskesmas Labuapi Penanggung Jawab

I Gusti Putu Puwadi Rohayati, S.Si ………………………….

NIP. 19780222 200901 1 003 NIP. 19690310 198803 2 004 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT
UPT BLUD PUSKESMAS LABUAPI
Jln. TGH.Lopan, Gg.Permas, Labuapi Telpon : (0370)
E-Mail : pkmlabuapi.ok@gmail.com

FORMULIR PENGAJUAAN PERMINTAAN ALAT / BARANG

UNIT : NO. /RT/PKM-LA/ /2018 Tanggal Pengajuan :
JENIS
Jumlah
NO NAMA ALAT/BARANG NON Harga Satuan Total Harga Keterangan/ Analisa Kebutuhan
MEDIS Barang
MEDIS

Diterima Oleh, Mengetahui/Menyetujui Diajukan oleh,

Pengelola Aset/Rumah Tangga Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Labuapi Penanggung Jawab /
Yang Mengajukan

I Gusti Putu Puwadi Rohayati, S.Si ………………………….

NIP. 19780222 200901 1 003 NIP. 19690310 198803 2 004 NIP.