Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. Putu Gede Tara Darma Putra
Tempat/Tanggal Lahir : Gulingan, 4 April 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Br. Babakan Kangin, Gulingan, Mengwi
Dengan ini menyatakan akan mengurus Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) yang digunakan
untuk memenuhi persyaratan pembuatan Surat Ijin Praktek Dokter Umum.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Badung, 28 September 2021


Pembuat pernyataan,

dr. Putu Gede Tara Darma Putra

Anda mungkin juga menyukai