Nama : dr. Putu Gede Tara Darma Putra Tempat/Tanggal Lahir : Gulingan, 4 April 1994 Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Br. Babakan Kangin, Gulingan, Mengwi Dengan ini menyatakan akan mengurus Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) yang digunakan untuk memenuhi persyaratan pembuatan Surat Ijin Praktek Dokter Umum. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.