SURAT KETERANGAN SEHAT

No. : ______/________/________/_______

Yang bertandatangan di bawah ini dokter…………………………………….………, menerangkan

bahwa:
Nama
:___________________________________________________
Tempat / tanggal lahir
:___________________________________________________
Umur :_________th
Pekerjaan
:___________________________________________________
Alamat
:___________________________________________________
Setelah diadakan pemeriksaan dengan kondisi:
Berat badan / tinggi badan : _________kg/________cm
Tekanan darah/nadi :_________mmHg/__________x/mnt
Golongan darah
:___________________________________________________
Buta warna : Positif / Negatif
Dinyatakan dalam keadaan S E H A T ,untuk
keperluan_______________________________________
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Badung,________________
___
Dokter yang memeriksa