Disusun Oleh:
A. PENGERTIAN
Kehamilan multipel (multiple pregnancy) adalah suatu kehamilan dengan dua
janin atau lebih. Sering disebut juga sebagai kehamilan kembar (twin
pregnancy). Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian baik bagi klien,
dokter, perawat, bidan maupun masyarakat pada umumnya ibu yang
melahirkan bayi kembar akan lebih banyak membutuhkan dukungan, baik itu
secara lahiriah maupun jasmaniah. Kehamilan kembar memang beresiko
terhadap persalinan yang lebih besar dibanding kehamilan tunggal. Semakin
banyak jumlah janin yang dikandung ibu, semakin tinggi resiko yang akan
ditanggung ibu.
b. Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua
embrio akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang
terpisah, dengan chorion bersama, dengan demikian
menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik.
c. Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion
telah terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio
dengan kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar
monoamnionik, monochorionik.
d. Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah
lempeng embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak
lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu.
Lebih jauh lagi, kembar identik bukan monoamniotik dapat
berbagi plasenta yang sama (dikenal dengan monokorionik,
monochorionic) atau tidak. Semua kembar monoamniotik pasti
monokorionik. Berbagi amnion yang sama (atau amnion dan
plasenta yang sama) dapat menyebabkan komplikasi dalam
kehamilan. Contohnya, tali pusar dari kembar monoamniotik
dapat terbelit sehingga mengurangi atau mengganggu penyaluran
darah ke janin yang berkembang.
Kembar MZ selalu berkelamin sama dan secara genetik adalah
sama (klon) kecuali bila terjadi mutasi pada perkembangan salah
satu individu. Tingkat kemiripan kembar ini sangat tinggi,
dengan perbedaan kadangkadang terjadi berupa keserupaan
cerminan. Perbedaan terjadi pada hal detail, seperti sidik jari. Bila
individu beranjak dewasa, tingkat kemiripan biasanya berkurang
karena pengalaman pribadi atau gaya hidup yang berbeda.
3. Superfekundasi
Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada
ovulasi yang sama pada dua koitus yang dilakukan dengan jarak waktu
pendek. Kehamilan kembar ini sukar dibedakan dengan kehamilan
kembar dizigotik.
4. Superfetasi
Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau
beberapa bulan setelah kehamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada
manusia belum pernah dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan pada
kuda.
B. PENYEBAB
Bangsa, herediter, dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan
kembar yang berasal dari dua telur. Juga obat klomid dan hormon
gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan
menyebabkan kehamilan dizigot. Faktor-faktor tersebut dan mungkin faktor
lain dan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya dua atau lebih folikel
de graf atau terbentuknya dua ovum atau lebih dalam satu folikel.
Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur
yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari stau dan jika semua embrio yang
kemudian dimasukkan kedalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih
dari satu. Pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, herediter,
umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan
kembar itu. Diperkirakan disini sebabnya adalah faktor penghambat pada masa
pertumbuhan dini hasil konsepsi. Faktor penghambat yang mempengaruhi
segmentasi sebelum blastula terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar
dengan 2 amnion, 2 korion dan 2 plasenta seperti kehamilan kembar dizigot.
Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion
terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion sebelum
primitive streak tampak, maka kan terjadi kehamilan kembar denagan satu
amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet
dalam berbagai bentuk.
C. PATOFISIOLOGIS
Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas
toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua
rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata
kehamilan kembar ± 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram.
Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan
selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak
dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput
amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi
lebih sering dizigotik.1,2 Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu
berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila
hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk,
bagian tubuh yang dimiliki bersama dapat.
Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada
kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1
sering mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan
kehamilankehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah
500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah
dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak
dibanding dengan persalinan dari janin tunggal.
Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih
sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan
tunggal, yang menimbulkan” anemia fisiologis” yang lebih nyata. Kadar
haemoglobin. kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu
ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac
output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta
peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin
banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan.
Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari
20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang
cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu
hidramnion akut.
Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta
pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian
diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat
menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk.
Riwayat kembar, usia maternal lanjut, paritas tinggi, dan ukuran ibu besar
pada keluarga dari pihak ibu serta riwayat pernah hamil kembar merupakan
petunjuk yang lemah, tetapi riwayat baru mendapat klomifen atau
gonadotropin atau kehamilan yang diperoleh dari teknologi reproduksi dengan
bantuan merupakan petunjuk yang kuat.
- Pemeriksaan Radiologis
- Pemeriksaan Biokimiawi
Diagnosis pasti :
Secara klinis :
- Terdapat 2 kepala, 2 bokong, dan 1 atau 2 punggung
- Terdengar 2 DJJ di tempat yang berjauhan dengan perbedaan 10
denyut permenit atau lebih.
- Sonogram dapat membuat diagnose kehamilan kembar pada triwulan
pertama
- USG atau foto roentgen :
Bayangan janin lebih dari 1 . Berdasarkan pemeriksaan USG dapat
terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1atau 2 kantong amnion.
Diagnosis dengan USG sudah setelah kehamilan 6-8 minggu dapat
menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah
kantong gestasional yang terlihat Diagnosis Differensial :
H. KOMPLIKASI
Komplikasi potensial meliputi hal – hal berikut:
1) Persalinan dan kelahiran prematur, yang terjadi 5 sampai 10 kali lebih
sering dibangding kehamilan tunggal, dan merupakan ancaman terbesar
bagi kehamilan kembar / ganda.
2) Kelainan letak (mal presentasi) kembar yang pertama, dapat bokong,
oblik, atau lintang dan diperkirakan terjadi pada 25 – 30 % kasus.
3) Persalinan disfungsional, yang disertai dengan peregangan uterus yang
berlebihan.
4) Malformasi janin.
5) Prolaps tali pusat.
6) Hidramnion.
7) Anemia defisiensi besi pada bumil.
8) Pre eklampsia atau eklampsia.
9) Perdarahan antepartum, baik plasenta previa ataupun solusio plasenta,
yang dapat terjadi pada hampir 5 % kehamilan kembar.
10)Perdarahan post partum.
11)Toxaemia gravidarum, lebih sering terjadi pada kehamilan kembar
dibandingkan dengan kehamilan tunggal.
Komplikasi yang sangat jarang meliputi hal – hal berikut :
1) Kolisi (collision), yaitu persentuhan bagian – bsgisn janin kembar
dengan kembarannya sehingga mencegah penurunan janin.
2) Impaksi, perlekukan bagian janin dari salah satu kembar kedalam
permukaan kembarannya, sehingga memungkinkan penurunan
keduanya secara bersamaan.
3) Kompaksi, proses pengeluaran janin yang betul – betul bersamaan dari
kutub presentasi keduanya yang mengisi rongga pelvis sejati dan
mencegah desensus lebih lanjut keduanya.
4) Kembar terkunci (locked twins), presentasi kembar pertama bokong
dan kembar kedua puncak kepala (verteks). Ketika kembar pertama
menjalani desensus, dagunya mengenai leher dan dagu kembar kedua
diatas pintu atas panggul, dan mencegah kemajuan selanjutnya.
5) Kembar monoamniotik, angka mortalitasnya sangat tinggi, hampir 50
%, mempunyai tali pusat yang kusut dan bersimpul. (Taber, 1994).
DAFTAR PUSTAKA
Cunningham, F., Gary, et al., 1995, Obstetri Williams, Ed. 18, EGC, Jakarta.
Mansjoer, Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I. Jakarta: Media
Aesculapius
Manuaba, I.B.G., 2001, Kapita Selekta Pelaksanaan Rutin Obstetric Ginekologi &
KB, EGC, Jakarta.
Mochtar, Rustam, 1990, Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi Obstetri Patologi, EGC,
Jakarta.
Taber, Ben Zion, 1994, Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi, Ed. 2,
EGC, Jakarta.
Wikrojosastro, Hanifa, 1999, Ilmu Kebidanan, Ed. 3, Yayasan Bina Pustaka, Jakarta