Anda di halaman 1dari 10

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN DEWASA DENGAN

GANGGUAN HIPERTEMIA DI RUANGAN MAWAR NO 114 RUMAH


SAKIT DR. H SOEMARNO TANJUNG SELOR

Disusunoleh :

TriaMayangsari
NIM 1907054

UNIVERSITAS WIDYA HUSADA SEMARANG

PRODI S1 KEPERAWATAN

TAHUN AJARAN 2020/2021


FORMAT PENGKAJIAN HENDERSON

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN


DEWASA PADA TN. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTEMIA DI
RSD.Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO TANJUNG SELOR
RUANGAN MAWAR NO 114 TANGGAL 4-5 MEI 2020

1. PENGKAJIAN
1.    Identitas
a.      Identitas Pasien
Nama                       : .Tn. A
Umur                        : 18 th
Agama                      : islam
Jenis Kelamin           : laki-laki
Status                        : mahasiswa
Pendidikan                : swasta
Pekerjaan                  : mahasiswa
Suku Bangsa             : indonesia
Alamat                      : desa panca agung Rt 10 Rw 03 kec. Tanjung Palas Utara
Tanggal Masuk         : 30 mei 2020
Tanggal Pengkajian   : 1 mei 2020
No. Register              : 012756
Diagnosa Medis        : hipertemia

b.      Identitas Penanggung Jawab


Nama  : Tn. K
Umur  : 48th
Hub. Dengan Pasien : ayah
Pekerjaan                   : wiraswasta
Alamat                       : desa panca agung Rt 10 Rw 03 kec.Tanjung Palas Utara

2.    Status Kesehatan
a.      Status Kesehatan Saat Ini
1)      Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat MRS : mengalami panas, mual dan tidak nafsu makan
Saat ini     :  panas , mual , kadang panas turun dan naik

2)      Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

 Langsung melakukan pemeriksaan observasi TTV yaitu TD: 100/60mmHg, N :


78/menit R: 20x/menit, S: 38,5ºC
 Masuk ke Labolatorium
 Jenis obat-obat sebagai berikut :
 Paracetamol

b.      Satus Kesehatan Masa Lalu


1)      Penyakit yang pernah dialami
.pasien mengatakan sudah mengalami panas selama 5 hari terutama pada malam hari
Pernah dirawat
UPT. Puskesmas pimping kurang lebih 3 hari 2 malam

2)      Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)


tidak memperhatikan kebersihan dan suka meminum kopi dan jarang tidur tepat waktu
3)      Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengidap penyakit hipertemia
4)      Diagnosa Medis dan therapy
Pemeriksaan penunjang LABOLATORIUM tanggal 1 MEI 2020 dengan hasil Hb:15,5 g/dl,
Leukosit : 3,500/mm, PCV : 40% Trombosit : 3,100/mm
3.    Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a.       Pola Bernapas
   Sebelum sakit       
 sebelum sakit
pola tidur tidak terganggu walaupun sering meminum kopi
   Saat sakit  
 ketidak efektifan saat tidur dimalam hari

b.      Pola makan-minum
   Sebelum sakit        :
 pasien mengatakan sehari makan 3-5x porsi sedang dirumah dengan nasi, lauk.
   Saat sakit               :
 pasien mengatakan minum 3-5x sehari @ 250 cc air putih dan kadang juga meminum
teh susu dan kopi
c.       Pola Eliminasi
   Sebelum sakit        :
Pasien melakukan aktivitass seperti biasa dan tidak pernah berkeringat berlibahan pada saat
malam hari dan tidak pernah merasakan mual
   Saat sakit               :
Pasien sering merasakan panas pada malam hari dan sering mual

d.      Pola aktivitas dan latihan
   Sebelum sakit        :
Pasien mengatakan melakukan aktivitas seperti biasa melakukan kegiatan kuliah dikampus
dengan tenang.
   Saat sakit               :
Pasien tidak dapat melakukan aktivitas seperti normal biasannya, dan cenderung lebih
membutuhkan bantuan orang lain saat hendak melakukan aktivitas dan sering merasa lelah.
e.       Pola istirahat dan tidur
   Sebelum sakit        :
Pasien mengatakan tidur 8 jam pada malam dan 2 jam tidur siang
   Saat sakit               :
Klien tidur 3 jam pada malam hari dan 1 jam pada siang hari
f.       Pola Berpakaian
   Sebelum sakit        :
Pasien mengatakan dapat memilih pakaian yang diinginkan
   Saat sakit               :
Pasien mengatakan lebih sering memakai pakaian yang tidak jelas
g.       Pola rasa nyaman
   Sebelum sakit        :
Merasakan kenyamanan seperti normal biasannya tanpa gangguan panas dan mual
   Saat sakit               :
Merasakan ketidak nyamanan saat beraktivitas
h.      Pola A man
   Sebelum sakit        :
Pasien merasa aman dan tenang seperti normal biasannya.
   Saat sakit               :
Pasien merasa terganggu dan sering tidak tahan dengan rasa mual dikarenakan sakit yang
dikeluhkan nya
i.        Pola Kebersihan Diri
   Sebelum sakit        :
Pasien rajin membersihkan diri, seperti mandi, cuci tangan dan membersihkan lingkungan
sekitar
   Saat sakit               :
Pasien kesulitan untuk mandi, membersihkan diri maupun lingkungan sekitar, tidak ada bekas
luka pada tubuh pasien.
j.        Pola Komunikasi
   Sebelum sakit        :
Pasien selalu memberitahukan setiap ada masalah selalu cerita ke teman atau pun keluarga
   Saat sakit               :
Pasien mengatakan keluhan sakit kepada keluarga, teman dekat , perawat dan dokter serta
sering sulit berkomunikasi
k.      Pola Beribadah
   Sebelum sakit        :
Pasien mengatakan rajin beribadah 5x sehari dirumah
   Saat sakit               :
Pasien terbaring dirumah sakit hanya bisa berdoa begitu juga keluarga pasien.
l.        Pola Produktifitas
Sebelumsakit        :
pasien melakukan aktivitas sebagai mahasiswa dengan adanya kegiatan yang di ikuti dikampus
   Saat sakit               :
Pasien terbaring dirumah sakit dan tidak dapat melakukan aktivitas apapun
m.    Pola Rekreasi
   Sebelum sakit        :
Pasien sering berlibur bersama keluarga saat ada libur kuliah dan sering nongrong dengan
teman-teman kuliah
   Saat sakit               :
 Pasien tidak mampu pergi karena hanya bisa terbaring lemah di rumah sakit
n.      Pola Kebutuhan Belajar
Sebelumsakit        :
pasien sangat aktif dikampus dan sangat dekat dengan teman-teman dan para dosen
   Saat sakit               :
 Pasien tidak lagi bisa berbuat apa-apa karena hanya bisa terbaring lrmah di rumah sakit

4.    Pengkajian Fisik
a.       Keadaan umum :
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS  : verbal : pasien merasa, lemas : pasien merasa mual : tidak nafsu makan dan
merasa panas
b.      Tanda-tanda Vital :
Nadi = 78x/ menit
Suhu =38,5ºc
TD =100/60 mmHg,
RR =20x/menit
c.       Keadaan fisik
1)      Kepala  dan leher            :
Demam saat malam hari
2)      Dada :
   Paru
Inspeksi : simetris, tidak ada bekas luka, pengembangan dada kanan dan kiri sama
Palpasi : vocal fremitus teraba kanan dan kiri sama
Perkursi : sonor
   Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak nampak
Palpasi : ictus cordi tidak teraba
Perkusi :pekak, batas jantung tidak ada pembesaran
Auskulturasi : bunyi jantung 1x1 teratur tidak ada bising usus
3)       ketiak :
Tidak ada benjolan atau memar pada area sekitar
4)      Abdomen            :
Inspeksi : bersih, tidak ada bekas luka
Palpasi : bising usus 18x/menit
P erkusi : timpani
Auskultasi : rasa mual
5)      Genetalia            :
Inpeksi : jennis kelamin laki-laki tidak terpasang DC
Palpasi : tidak ada nyeri tekanan
6)      Integumen :
Kulit, rambut, sisik, bulu, kuku, kelenjar keringat tidak dapat gangguan.
7)      Ekstremitas         :
   Atas
Atas kanan : terpasang infus NaCL 0,9% 20 tom
Atas kiri : tidak ada gangguan
8)      Neurologis          :
   Status mental dan emosi :
mual dan merasa panas
   Pengkajian saraf kranial :
Penglihatan
Pendengaran
penciuman
   Pemeriksaan refleks :
Refleks normal tidak ada gejala refleks yang melemah
d.      Pemeriksaan Penunjang
1)      Data laboratorium yang berhubungan
No Nama Hasil Normal Satuan
1 Gula darah 94 75-115 Mg/dl
2 SGOT *72 <31 u/1
3 SGPT 32 <32 u/1
4 Ureum *26 10-15 Mg/dl
5 Kreatinin 0,37 0,5-0,9 Mg/dl
6 HbsAg - -
7 Golongan darah B -
8 WBC 0,8 - k/ul
9 Lym 0,9 13,3 M
10 MID 0,4 6,4 L

2)      Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan penunjang LABOLATORIUM tanggal 1 MEI 2020 dengan hasil Hb:15,5 g/dl,
Leukosit : 3,500/mm, PCV : 40% Trombosit : 3,100/mm

3)      Hasil konsultasi
Panas akan dilakukan pemberian obat selama kurun waktu tertentu.
4)      Pemeriksaan penunjang diagnostic lain
Tidak ada pemeriksaan penunjang utuk diagnosik lain.
  ANALISA DATA
DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
(Data Subyektif & Obyektif)
DS : Demam tinggi Ketidak efektifan
- pasien mengatakan
merasakan mual

DO:
- kesadaran CM
TD:100/60mmHg
N :78x / Menit
S : 38,5ºC
R : 20x / Menit
Terdapat hasil laboratorium

DS : Kelemahan fisik Intoleransi aktivitas


Pasien mengatakan Lemas

DO:
TD : 100/60mmHg
N : 78x / Menit
S : 38,5ºC
RR : 20x/ Menit
Ketika beraktivitas tampak dibantu
orang lain

DS : Panas terus Hilangnya rasa lapar


menerus
P : panas lebih dari 5 hari
Q : merasakan mual
R : tidak nafsu makan
S : kembali panas pada malam hari
T : keringatan

DO :
Ketika malam hari panas kembali
tinggi dan membut nafsu makan
pasien berkurang

2. DAFTAR  DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORATIF


BERDASARKAN PRIORITAS

TANGGAL / JAM
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN Ttd
DITEMUKAN
1. - Ketidak efektifan saat melakukan
aktivitas
2. - Merasa selalu merepotkan orang-orang
disekitar
3. - Panas yang tidak turun-turun dimalam
hari
4. - Kurangnya memakan sayur-sayuran dan
terlalu banyak begadang dan minum
kopi

3. RENCANA TINDAKAN  KEPERAWATAN


Rencana Perawatan Ttd
Hari/ No
Tgl Dx Tujuan dan
Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
2 april 1 Setelah dilakukan !1. observasi TTV 1. adanya perubahan
2020 tindakan 2. obsrvasi melakukan fungsi pespirassi,
keperawatan agar panas pasien kemampuan
� selama 2x24 jam menurun mengeluarkan secret.
diharapkan 3. berikan posisi semi 2. menimbulkan rasa
Tujuan : fowler. mual
Pertengahan 4. ajarkan supaya nafsu 3.baru efektif
Panas pasien makan mulai setabil mempermudah
KH : pasien 5. kolaborasi dalam ekspotorasi
mengatakan mual pemberian inhalasi 4. muskus, bertujuan
nebulizer untuk
Setelah dilakukan   
tindkan 1. memulihkan pasien
keoerawatan supaya dapat
2 selama 3x24 jam 1. observasi TTV mentoleransi aktivitas
3 april
2020 pasien dapat 2. ajarkan teknik ROM 2.pasien keluarg
mentoleransi 3. kompers pasien dengn mengerti
aktivitas yang hanagt untuk persidiaan 3. tentang penyakit TB
dapat dilakukan 4. paien dan keluarga
dengan dapat
KH : pasien 5. melakukkan
mengatakan pncegahan
badan tidak 6. penyakit TB
tereasa lemas dan
aktivitas pasien
dapat dilakukan
sendiri
4.
5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
1. DS : pasien
Mengatakan nafsu
1 makan sudah kembal
Mengobeservasi apakah normal.
Rabu 1
pasien masih demam 2. DO :
Mei 2020
TD : 100/70mmHg
N : 78x / Menit
S : 38,5ºC
R : 20x / Menit
1 Memberikan posisi semi DS : pasien
fowlwer Mengatakan lebih
14.20 nyaman
DO : pasien tambak
rileks
1 Mengajukan obat oral DS : paien
Mengatkan ingin minum
15.25 obat
DO : pasien tampakak
rileks
Kamis / 3 Infeksi rotitidin DS : pasien mengatakan
april memberikan Mg 2x1 tiap mau disuntik
2020 12 jam DO : obat dimasukan
08.20 melalaui IV
      

6. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl
No No Dx Evaluasi TTd
Jam
1 Mei 2020 Hipertemia ssS : Pasien mengatakan suhu
(D.0130) tubuhnya mulai turun
OoO : Pasien terlihat lebih nyaman
A A: Masalah teratasi
PPP : Lanjutkan interfensi-kolaborasi
dengan keluarga terhadap proses
pemulihan pasien

1 Mei 2020 Defisit SSS : pasien mengatakan nafsu


Nutrisi makannya kembmali memmbaik
(D.0019) OOO : Pasien terlilhat lebih nyaman
AA : Masalah teratasi
PPP : Lanjutkan interfensi-kolaborasai
dengan ahli gizi terhadap proses
pemulihan nafsu makan pasien.

Anda mungkin juga menyukai