Disusunoleh :
TriaMayangsari
NIM 1907054
PRODI S1 KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : .Tn. A
Umur : 18 th
Agama : islam
Jenis Kelamin : laki-laki
Status : mahasiswa
Pendidikan : swasta
Pekerjaan : mahasiswa
Suku Bangsa : indonesia
Alamat : desa panca agung Rt 10 Rw 03 kec. Tanjung Palas Utara
Tanggal Masuk : 30 mei 2020
Tanggal Pengkajian : 1 mei 2020
No. Register : 012756
Diagnosa Medis : hipertemia
2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat MRS : mengalami panas, mual dan tidak nafsu makan
Saat ini : panas , mual , kadang panas turun dan naik
b. Pola makan-minum
Sebelum sakit :
pasien mengatakan sehari makan 3-5x porsi sedang dirumah dengan nasi, lauk.
Saat sakit :
pasien mengatakan minum 3-5x sehari @ 250 cc air putih dan kadang juga meminum
teh susu dan kopi
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :
Pasien melakukan aktivitass seperti biasa dan tidak pernah berkeringat berlibahan pada saat
malam hari dan tidak pernah merasakan mual
Saat sakit :
Pasien sering merasakan panas pada malam hari dan sering mual
d. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan melakukan aktivitas seperti biasa melakukan kegiatan kuliah dikampus
dengan tenang.
Saat sakit :
Pasien tidak dapat melakukan aktivitas seperti normal biasannya, dan cenderung lebih
membutuhkan bantuan orang lain saat hendak melakukan aktivitas dan sering merasa lelah.
e. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidur 8 jam pada malam dan 2 jam tidur siang
Saat sakit :
Klien tidur 3 jam pada malam hari dan 1 jam pada siang hari
f. Pola Berpakaian
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan dapat memilih pakaian yang diinginkan
Saat sakit :
Pasien mengatakan lebih sering memakai pakaian yang tidak jelas
g. Pola rasa nyaman
Sebelum sakit :
Merasakan kenyamanan seperti normal biasannya tanpa gangguan panas dan mual
Saat sakit :
Merasakan ketidak nyamanan saat beraktivitas
h. Pola A man
Sebelum sakit :
Pasien merasa aman dan tenang seperti normal biasannya.
Saat sakit :
Pasien merasa terganggu dan sering tidak tahan dengan rasa mual dikarenakan sakit yang
dikeluhkan nya
i. Pola Kebersihan Diri
Sebelum sakit :
Pasien rajin membersihkan diri, seperti mandi, cuci tangan dan membersihkan lingkungan
sekitar
Saat sakit :
Pasien kesulitan untuk mandi, membersihkan diri maupun lingkungan sekitar, tidak ada bekas
luka pada tubuh pasien.
j. Pola Komunikasi
Sebelum sakit :
Pasien selalu memberitahukan setiap ada masalah selalu cerita ke teman atau pun keluarga
Saat sakit :
Pasien mengatakan keluhan sakit kepada keluarga, teman dekat , perawat dan dokter serta
sering sulit berkomunikasi
k. Pola Beribadah
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan rajin beribadah 5x sehari dirumah
Saat sakit :
Pasien terbaring dirumah sakit hanya bisa berdoa begitu juga keluarga pasien.
l. Pola Produktifitas
Sebelumsakit :
pasien melakukan aktivitas sebagai mahasiswa dengan adanya kegiatan yang di ikuti dikampus
Saat sakit :
Pasien terbaring dirumah sakit dan tidak dapat melakukan aktivitas apapun
m. Pola Rekreasi
Sebelum sakit :
Pasien sering berlibur bersama keluarga saat ada libur kuliah dan sering nongrong dengan
teman-teman kuliah
Saat sakit :
Pasien tidak mampu pergi karena hanya bisa terbaring lemah di rumah sakit
n. Pola Kebutuhan Belajar
Sebelumsakit :
pasien sangat aktif dikampus dan sangat dekat dengan teman-teman dan para dosen
Saat sakit :
Pasien tidak lagi bisa berbuat apa-apa karena hanya bisa terbaring lrmah di rumah sakit
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum :
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal : pasien merasa, lemas : pasien merasa mual : tidak nafsu makan dan
merasa panas
b. Tanda-tanda Vital :
Nadi = 78x/ menit
Suhu =38,5ºc
TD =100/60 mmHg,
RR =20x/menit
c. Keadaan fisik
1) Kepala dan leher :
Demam saat malam hari
2) Dada :
Paru
Inspeksi : simetris, tidak ada bekas luka, pengembangan dada kanan dan kiri sama
Palpasi : vocal fremitus teraba kanan dan kiri sama
Perkursi : sonor
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak nampak
Palpasi : ictus cordi tidak teraba
Perkusi :pekak, batas jantung tidak ada pembesaran
Auskulturasi : bunyi jantung 1x1 teratur tidak ada bising usus
3) ketiak :
Tidak ada benjolan atau memar pada area sekitar
4) Abdomen :
Inspeksi : bersih, tidak ada bekas luka
Palpasi : bising usus 18x/menit
P erkusi : timpani
Auskultasi : rasa mual
5) Genetalia :
Inpeksi : jennis kelamin laki-laki tidak terpasang DC
Palpasi : tidak ada nyeri tekanan
6) Integumen :
Kulit, rambut, sisik, bulu, kuku, kelenjar keringat tidak dapat gangguan.
7) Ekstremitas :
Atas
Atas kanan : terpasang infus NaCL 0,9% 20 tom
Atas kiri : tidak ada gangguan
8) Neurologis :
Status mental dan emosi :
mual dan merasa panas
Pengkajian saraf kranial :
Penglihatan
Pendengaran
penciuman
Pemeriksaan refleks :
Refleks normal tidak ada gejala refleks yang melemah
d. Pemeriksaan Penunjang
1) Data laboratorium yang berhubungan
No Nama Hasil Normal Satuan
1 Gula darah 94 75-115 Mg/dl
2 SGOT *72 <31 u/1
3 SGPT 32 <32 u/1
4 Ureum *26 10-15 Mg/dl
5 Kreatinin 0,37 0,5-0,9 Mg/dl
6 HbsAg - -
7 Golongan darah B -
8 WBC 0,8 - k/ul
9 Lym 0,9 13,3 M
10 MID 0,4 6,4 L
2) Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan penunjang LABOLATORIUM tanggal 1 MEI 2020 dengan hasil Hb:15,5 g/dl,
Leukosit : 3,500/mm, PCV : 40% Trombosit : 3,100/mm
3) Hasil konsultasi
Panas akan dilakukan pemberian obat selama kurun waktu tertentu.
4) Pemeriksaan penunjang diagnostic lain
Tidak ada pemeriksaan penunjang utuk diagnosik lain.
ANALISA DATA
DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
(Data Subyektif & Obyektif)
DS : Demam tinggi Ketidak efektifan
- pasien mengatakan
merasakan mual
DO:
- kesadaran CM
TD:100/60mmHg
N :78x / Menit
S : 38,5ºC
R : 20x / Menit
Terdapat hasil laboratorium
DO:
TD : 100/60mmHg
N : 78x / Menit
S : 38,5ºC
RR : 20x/ Menit
Ketika beraktivitas tampak dibantu
orang lain
DO :
Ketika malam hari panas kembali
tinggi dan membut nafsu makan
pasien berkurang
TANGGAL / JAM
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN Ttd
DITEMUKAN
1. - Ketidak efektifan saat melakukan
aktivitas
2. - Merasa selalu merepotkan orang-orang
disekitar
3. - Panas yang tidak turun-turun dimalam
hari
4. - Kurangnya memakan sayur-sayuran dan
terlalu banyak begadang dan minum
kopi
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
1. DS : pasien
Mengatakan nafsu
1 makan sudah kembal
Mengobeservasi apakah normal.
Rabu 1
pasien masih demam 2. DO :
Mei 2020
TD : 100/70mmHg
N : 78x / Menit
S : 38,5ºC
R : 20x / Menit
1 Memberikan posisi semi DS : pasien
fowlwer Mengatakan lebih
14.20 nyaman
DO : pasien tambak
rileks
1 Mengajukan obat oral DS : paien
Mengatkan ingin minum
15.25 obat
DO : pasien tampakak
rileks
Kamis / 3 Infeksi rotitidin DS : pasien mengatakan
april memberikan Mg 2x1 tiap mau disuntik
2020 12 jam DO : obat dimasukan
08.20 melalaui IV
6. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl
No No Dx Evaluasi TTd
Jam
1 Mei 2020 Hipertemia ssS : Pasien mengatakan suhu
(D.0130) tubuhnya mulai turun
OoO : Pasien terlihat lebih nyaman
A A: Masalah teratasi
PPP : Lanjutkan interfensi-kolaborasi
dengan keluarga terhadap proses
pemulihan pasien