6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat dalam Jika Ya: vaksinasi ditunda
A. MEJA PRA REGISTRASI keadaan sesak? dan dirujuk
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf Petugas Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran
vaksinasi.
Viva ID 65429253553
7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥60 tahun): Jika terdapat 3 atau lebih
Nama NURSIYAH
jawaban Ya maka vaksin
NIK 3301036207790002 Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 tidak dapat diberikan
anak tangga?
Tanggal Lahir 22 Juli 1979
Apakah Anda sering merasa kelelahan?*
No. HP 085726738216 Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 dari 11
Alamat KALIKUDI RT: 002 RW: 005 ADIPALA penyakit (Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit
paru kronis, serangan jantung, gagal jantung
Jenis Vaksin
kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke
Lokasi Vaksin RS PMC SAMPANG dan penyakit ginjal)?
Tanggal Dosis 1 28 September 2021 Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-
kira 100 sampai 200 meter?
Tanggal Dosis 2
Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang
B. MEJA 1(SKRINING DAN VAKSINASI) bermakna dalam setahun terakhir?