APOTEK PMI

Jl. Raya Mandala No.48 Merauke

SIA No.

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor SP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt.Maria Calista I.M.T,S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung jawab Apotek
Nomor SIPA :

Mengajukan permohonan kepada

Nama Perusahaan :
Alamat :
No. Telp. :

Jenis obat tertentu, sebagai berikut :

No Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan Satuan Jumlah

Kekuatan Sediaan

Obat – obat tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan

Nama Apotek : Apotek PMI
Alamat : Jl. Raya Mandala - Merauke
No. Izin :
Merauke,
Pemesan,

Apt.Maria Calista I.M.T,S.Farm

No. SIPA :