KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN JAMBI

JURUSAN KEPERAWATAN
JL. Dr. Tazar No.05 BuluranKenaliTelanaipura Jambi 36123 Telp. (0741) 65816

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN SISITEM

REPRODUKSI
TANGGAL PENGKAJIAN……………… NAMA MAHASISWA :…………………
TANGGAL MASUK ……………... NIM :…………………
JAM MASUK ……………...
RUANGAN/KELAS ……………..
NUMBER KAMAR ……………… TANDA TANGAN …………………
NO.REGISTER ………………
DIAGNOSA MEDIS ………………

I. BIODATA
a. NamaIbu :…………………………………………………………..
b. Umur :…………………………………………………………..
c. Agama :…………………………………………………………..
d. Pendidikan :…………………………………………………………..
e. Pekerjaaan :…………………………………………………………..
f. Suku/Bangsa :…………………………………………………………..
g. AlamatRumah :…………………………………………………………..
h. NamaSuami :…………………………………………………………..
i. Umur :…………………………………………………………..
j. Agama :…………………………………………………………..
k. Pendidikan :…………………………………………………………..
l. Pekerjaan :…………………………………………………………..
m. AlamatRumah :…………………………………………………………..
n. TanggalKunjungan :…………………………………………………………..

II. RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayatkesehatansekarang :
1. Keluhan utama :………………………………………………….
:………………………………………………….
 :………………………………………………….
:………………………………………………….

2. Keluhan waktu didata :………………………………………………….

:………………………………………………….
:………………………………………………….

3. Pengaruhpenyakitterhadap
Kegiatansehari-hari :…………………………………………………
:…………………………………………………
:…………………………………………………

b. Riwayat kesehatan yang lalu :…………………………………………………

:…………………………………………………
:…………………………………………………
:…………………………………………………
:…………………………………………………

c. Riwayat haid
Menarche :………………….siklus………………………teratur/tidak
Lamanya :……………………………………………….
Masalahwaktuhaid :…………………………………………………………..
Haidterakhir :…………………………………………………………..

d. Riwayat kontrasepsi :
- Type :…………………………………………………………..
- Kapanmenggunakan ;…………………………………………………………..
- Masalahnya :…………………………………………………………..
- Kapanberhenti :…………………………………………………………..
- Alasanberhenti :…………………………………………………………..

e. Hasil kehamilan / persalinan :

- Jumlah anak yang hidup :………….orang
- Laki-laki :………….orang
 - Perempuan :………….orang
- Interval kelahiran :………….orang
- Siapa yang menolong kelahiran yang lalu :
- Dimana tempa tmelahirkan anak terdahulu :

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital :
- TekananDarah :……………………………….
- Nadi :……………………………….
- Pernafasan :……………………………….
- Suhu :……………………………….
2. Berat Badan :……………………………….
3. Tinggi Badan :……………………………….
4. Status fisik :……………………………….
a. Keadaanumum :……………………………….
b. Tingkat kesadaran :’………………………………
5. Kulit :
a. Warna :……………………….
b. Turgor :……………………….
c. Kekenyalan :……………………….
d. Perlunakan :……………………….
6. Rambut :
a. Warna :……………………….
b. Distribusi :……………………….
7. Leher :
a. Kelenjartyroid :……………………….
b. Vena jugolaris :……………………….
8. Mata :
a. Conjungtiva :……………………….
b. Sclera :……………………….
9. Gigi danmulut :……………………….

10. Dada :……………………….

11. Payudara :
 - Bentuk :……………………….
- Konsistensi :……………………….
- Pembesaran :……………………….
- Putting susu :………………………
- Pelebaranpembuluhvena :……………………….
- Ada keluarcairan :……………………….

12. Abdomen :
a. Inspeksi :……………………….
- Permukaan :……………………….
- Bentukperut :……………………….
- Gerakandindingperut :……………………….

b. Palpasi :
- Tempatnyeritekan :………………………..
- Bagianperut yang tegang :………………………..
- Benjolandaerahperut :………………………..
 Posisi :………………………..
 Ukuran :………………………..
 Konsistensi :………………………..
 Bentuk :………………………..

13. PemeriksaanGynekologi :
- Vulva :…………………………………………………….
- Inspekulo :…………………………………………………….
 Vagina :…………………………………………………….
 Partio :…………………………………………………….

14. Pemeriksaandalam :
- Portio :…………………………………………………….
- Corpus uteri :…………………………………………………….
- Peratemariumkanan :…………………………………………………….
 - Peratemariukiri
- Pemeriksaan per rectal
IV. DATA BIOLOGIS :
A. Tidurdanistirahat :
1. Apakahadagangguan
2. Jenisgangguan
3. Hal yang mengganggu
4. Lama waktutidur
B. Makanandanminuman :
1. Makanan yang disukai
2. Minuman yang disukai
3. Diet khusus yang dilakukan
4. Apakahadaperubahanpolamakan
5. Nafsumakanmeningkat / menurun
6. Rasa mualdanmuntah
C. Polaeleminasi
1. BAB
- Frekuensi
- Konsistensi
- Warna
- Bau
2. BAK
- Frekuensi
- Warna
- Bau
3. Sexual
- Apakahadaperubahanpola
- Jenisperubahan yang alami
V. DATA PSIKOLOGI
A. Status perkawinan
:…………………………………………………….
:…………………………………………………….
:…………………………………………….
:…………………………………………….
:…………………………………………….
:…………………………………………….
:…………………………………………….
:…………………………………………….
:…………………………………………….
:…………………………………………….
:…………………………………………….
:……………………………………………
:…………………………………………….
:…………………………………………….
:…………………………………………….
:…………………………………………….
:…………………………………………….
:…………………………………………….
:…………………………………………….
:…………………………………………….
:…………………………………………….
:
 1. Usiaperkawinan :…………………...………………………..
2. Perkawinan yang keberapa :………………………………………...…..
B. Perilaku verbal
1. Cara menjawab :…………………………………………….
2. Senangmemberiinformasi :…………………………………………….
3. Bertanya / menjawabpertanyaan :…………………………………………….
4. Seringmengalihkanperhatian :…………………………………………….
5. Bicarajelas / tidak :…………………………………………….
C. Perilakunon verbal :…………………………………………….
D. Polakomunikasi :…………………………………………….
E. Orang lain yang dapatmemberikanrasa :…………………………………………….
Aman
F. Orang yang paling berhargabagiklien :…………………………………………….
G. Hubungandengantetanggadan :…………………………………………….
Masyarakat
H. Masalah yang sedangdipiirkan :…………………………………………….

VI. DATA PENUNJANG

A. Diagnose medis :…………………………….………………
B. Pemeriksaan diagnostic :…………………………………………….
1. Laboratorium :…………………………………………….
:………………………….............................
:…………………………………………….
:……………………………………………
2. Rontgen .....................................................................
:…………………………………………….
C. Therapy / pengobatan .....................................................................
:…………………………………………….
:…………………………………………….
:…………………………………………….
:…………………………………………….
:…………………………………………….
:…………………………………………….
:…………………………………………….
 Yang melakukanpengkajian

( ………………………………)
NIM

Nama Mahasiswa :.......................................................

 NIM :.......................................................

Mata Kuliah :........................................................

ANALISA DATA

KEMUNGKINAN
NO DATA MASALAH
PENYEBAB

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF

PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

NO DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

 EVALUASI

MASALAH TGL/ CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

KEPERAWATAN JAM