Jurnal Pembelajaran Tutorial 1.

Nama Blok : 14
Koordinator blok : Dr. dr. Dina Helianti, M. Kes

Mata Kuliah : Agromedis dan Penyakit Tropis

Dosen Pengampu: : dr. Alif Mardiyana, Sp. KJ
Tanggal perkuliahan : Senin, 4 Oktober 2021

Skenario 1 : Ageusia

Solikin, 45 tahun warga desa Rambipuji Jember datang ke IGD rumah sakit dengan
keluhan demam sejak 6 hari yang lalu disertai badan lemah (fatigue) sejak 2 hari yang lalu.
Solikin merasakan demam yang dirasakan naik turun. Dua minggu yang lalu pak Solikin
menghadiri pernikahan saudaranya di Jakarta bersama rombongan satu mobil. Keluhan yang
sama juga dirasakan dua orang dalam rombongan tersebut, tetapi masih bisa beraktifitas
normal. Solikin juga mengeluh batuk, napas pendek, diare, mual, dan muntah serta hilang
penciuman (anosmia) dan hilang pengecapan (ageusia). Pak Solikin mempunyai riwayat
penyakit hipertensi dan kencing manis. Istri dan 2 anak Pak Solikin tidak ada gejala, hanya
anak ketiga Pak Solikin yang berusia 3 bulan mengalami panas setelah imunisasi di
posyandu. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan suhu axiler 38⁰C, RR= 32 x/menit, tekanan
darah 150/90 mmHg, SpO2 93%. Setelah dilakukan pemeriksaan hematologi didapatkan
limfopenia, leukositosis, eosinopenia, dan trombositopenia. Dokter curiga dengan penyakit
zoonosis akibat virus yang sedang menjadi pandemi saat ini, sehingga dilakukan
pemeriksaan RT-PCR (real time polymerase chain reaction) dari sampel swab nasofaring
dan orofaring. Hasil RT-PCR dapat diketahui satu hari setelah pemeriksaan sampel.

Kajian Istilah (KI)

1. Ageusia
Tiara
- Kehilangan atau tidak adanya kemampuan untuk mencicipi ataupun merasa karena
adanya kegagalan reseptor karena cedera atau usia lanjut. Atau juga bisa karena adanya
gangguan sensoris.
- Pada pasien covid, seringkali dijumpai keadaan anosmia dan ageusia
2. fatigue
Fikri
- Perasaan lelah dalam melakukan aktivitas sehari-hari
3. anosmia
Asnin
- Hilangnya kemampuan seseorang untuk mencium bau
- Biasanya dipicu oleh pilek atau alergi dan bisa terjadi dalam jangka pendek maupun
jangka panjang
 - Terjadi karena adanya gangguan di dinding dalam hidung, penyumbatan rongga hidung,
sumbatan dalam otak.
4. kencing manis
Qonita
- Diabetes → rentan manis
- Keadaan glukosa dalam darah tidak dapat masuk dalam sel karena adanya gangguan dari
reseptor insulin atau bahkan karena ketidak hadiran insulinya sendiri
5. limfopenia
Arieni
- Penurunan jumlah limfosit di bawah normal (1-3 pangkat 9)/l
- Bisa karena adanya infeksi HIV, kanker, autoimun, efek samping dari kemo, kekurangan
nutrisi atau malnutrisi,efek samping obat, gangguan pada ginjal atau saluran pencernaan
- Karena adanya apoptosis limfosit akibat peningkatan saraf simpatik yang terjadi pada
pasien stroke.
6. eosinopenia
Faiza Nabila
- Eusinofil → salah satu jenis sel darah putih yang bersifat melawan parasit dan reaksi alergi
- Eosinopenia → jumlah sel darah putih (eusinofil) yang rendah dari jumlah normal
- Bisa sebagai pertanda adanya inflamassi akibat infeksi virus, bakteri atau mungkin karena
penggunaan NSAID.
7. leukositosis
Ufi
- Kondisi peningkatan WBC di dalam sel
- Ada berbagai macam jenis sel, limfosit, monosit, eosinofil, basofil
- Biasanya 11 pangkat 9/L → jumlah kejadian leukositosis
- Range normal nya pada dewasa 4,5 - 11 pangkat 9/L
8. trombositopenia
Yogi
- Penurunan jumlah trombosit kurang dari 150.000/mikroliter
- Keadaan darurat hematologi
- Bisa dibagi menjadi 3 yaitu ringan, sedang(30.000-50.000), berat (kurang dari
20.000)/mikroliter
9. zoonosis
Alfira
- Penyakit hewan yang dapat ditularkan ke manusia misalnya balantidiasis (penyakit parasit
yang menginfeksi babi → dan menularkannya ke manusia)
10. RT-PCR
Maulin
- Suatu pemeriksaan laboratorium untuk mendeteksi keberadaan material genetik sel dari
bakteri/virus
- materi genetiknya dapat berupa DNA/RnA
11. swab nasofaring
Risma
- Salah satu pengambilan sampel menggunakan teknik ke nasofaring untuk mengambil
materi genetik dari virus
- Dilakukan dengan memasukan ke septum bawah hidup dan sampai ke nasofaring lalu
dengan gerakan memutar
- Untuk durasi waktunya jika antigen 30 menit jika PCR satu hari
12. swab orofaring
Ditya
- Salah satu pengambilan sampel pada bagian orofaring → sejajar dengan rongga mulut
- Dengan menggunakan aplikator dimasukan ke dalam tonsil / faring posterior dan
difokuskan pada bagian yang mengandung eksudat.

Rumusan Masalah (RM)

1. Apa yang menyebabkan pak solihin mempunyai keluhan demam sejak 6 hari yang lalu dan
disertai mudah lelah sejak 2 hari yang lalu?

Faiza
Faktor virus dengan respon imun menentukan keparahan dari infeksi Covid-19 ini. Efek
sitopatik virus dan kemampuannya dalam mengalahkan respon imun merupakan faktor
keparahan infeksi virus. Sistem imun yang tidak adekuat dalam merespon infeksi juga
menentukan tingkat keparahan, di sisi lain respon imun yang berlebihan juga ikut andil
dalam kerusakan jaringan. Saat virus masuk ke dalam sel selanjutnya antigen virus akan
dipresentasikan ke Antigen Presentation Cell (APC). Presentasi sel ke APC akan merespon
sistem imun humoral dan seluler yang dimediasi oleh sel T dan sel B. IgM dan IgG
terbentuk dari sistem imun humoral. Pada SARS-CoV IgM akan hilang pada hari ke 12
dan IgG akan bertahan lebih lama. Virus dapat menghindar dari sistem imun dengan cara
menginduksi vesikel membran ganda yang tidak mempunyai pattern recognition receptors
(PRRs) dan dapat bereplikasi di dalam vesikel.

Pasien konfirmasi potitif Covid-19 dengan gejala klinis ringan menunjukkan respon imun
didapatkan peningkatan sel T terutama CD8 pada hari ke 7-9, selain itu ditemukan T
helper folikular dan Antibody Secreting Cells (ASCs). Pada hari ke 7 hingga hari ke 20,
ditemukan peningkatan IgM/IgG secara progresif. Jika dibandingkan dengan kontrol sehat,
jumlah monosit CD14+ dan CD16+ mengalami penurunan. Namun pada orang konfirmasi
positif Covid-19 dengan tanda dan gejala yang ringan tidak ditemukan peningkatan
kemokin dan sitokin proinflamasi.

Pada pasien konfirmasi positif Covid19 dengan gejala klinis berat memberikan hasil profil
imunologi yang berbeda dengan klinis ringan. Pada kasus klinis berat ditemukan hitung
limfosit yang rendah, serta hasil monosit, basofil, dan eosinofil lebih rendah pada pasien
Covid-19 dengan klinis berat. Teradapat pula peningkatan mediator proinflamasi (TNF-α,
IL 1, IL6 dan IL 8) namun pada sel T helper, T supresor dan T regulator mengalami
penurunan pada kasus Covid-19 klinis berat. Pasien Covid-19 yang mengalami Acute
Distress Respiratory Syndrome (ADRS) juga ditemukan sel T CD4 dan CD 8 mengalami
penurunan, limfosit CD 4 dan CD8 mengalami hiperaktivasi. ARDS merupakan salah satu
penyebab kematian pada kasus Covid-19 yang diakibatkan oleh peningkatan mediator
proinflamasi (badai sitokin) yang tidak terkontrol. Hal itu akan mengakibatkan kerusakan
paru terbentuknya jaringan fibrosis sehingga dapat terjadinya kegagalan fungsi paru.
 Rata-rata masa inkubasi adalah 4 hari dengan rentang waktu 2 sampai 7 hari.

Fikri
- Yang menyebabkan demam ditandai adanya reaksi inflamasi dari IL-1, IL-6 dan juga
TnF alfa.
- Pasien keadaan lelah karena adanya infeksi virus intrasel sehingga akan ada banyak ion
yang melepas dan menyebabkan jaringan menjadi kurang adekuat dan jalur respirasi
menjadi anaerob sehingga akan timbul asam laktat yang berlebih sehingga pasien akan
merasa mudah lelah

2. Bagaimana mekanisme dan penyebab demam naik turun pada pak solihin?
Alfira
- Demam ini disebabkan oleh karena adanya inflamasi baik bakteri atau virus dan
menginduksi mediator inflamasi yang ditandai dengan demam.
- Demam yang terjadi pada pak solihin adalah demam intermiten yang dikarenakan terjadi
peningkatan pirogen endogen dan juga bisa karena pirogen eksogen. Oleh karena demam
yang terjadi karena virus maka penyebabnya adalah pirogen endogen.
- Demam naik turun terjadi karena terjadi penurunan hormon kortisol sehingga terjadi
ketidakstabilan dalam keadaan yang terjadi (demam)
- Juga bisa terjadi karena siklus patogen nya sendiri. Misal karena adanya peningkatan
siklus replikasi virus.
Ufi
- Bisa karena infeksi (viral, bacterial,fungal,protozoa) atau non infeksi (iatrogenik)
- Agen agen ini akan merangsang rilisnya TNF-Alfa , IL-1 dan IL-6 dan akan meningkat
set point hipotalamus. Sehingga bisa meningkat suhu tubuh lebih dari batas normalnya.
- Demam naik turun karena adanya sepsis dan berkaitan dengan siklus internal (hormon
kortisol). Hormon kortisol sebagai pengendali inflamasi. Sehingga ketika kadar hormon
kortisol tinggi (saat pagi hari) → bisa menekan inflamasi dan demam bisa turun dan jika
hormon kortisol sedang turun (pada jam 12) → tidak bisa menekan inflamasi dan demam
bisa naik kembali.

3. Apakah hubungan antara keluhan pak solihin dengan riwayat menghadiri pernikahan
saudaranya di Jakarta bersama rombongan satu mobil?
Risma
 - Ada kaitanya, karena ini diduga oleh penyakit SAR-COV2 (COVID-19) yang mana
bentuk penularan bisa melalui droplet (percikan air liur) → jarak dalam satu mobil ini pasti
kurang dari 2 meter sehingga akan sangat memungkinkan jika dalam satu rombongan
sudah ada yang tertular maka bisa menularkan ke orang orang sehat lainnya bahkan ketika
seseorang itu tidak menunjukan gejala (asymptoms). Ditambah tidak tersedianya sirkulasi
yang baik sehingga transmisi virusnya juga semakin baik ke satu orang dengan orang
lainnya.
- Apabila dalam pelaksanaanya sangat bebas (misal duduk berdekatan, berjabat tangan,
tanpa mencuci tangan, makan bersama, tidak memakai masker, ataupun faceshield) ini
sangat rentan untuk terpapar virus Covid.
Faiza Nabila
- Transmisi selain droplet, airborne, transmisi dari benda benda yang tersentuh, binatang
ke manusia.
- Karena lokasinya di Jakarta,
a. arah dan kecepatan angin → secara teori, arah dan kecepatan angin berpengaruh
terhadap transmisi. Saat musim kemarau angin mengarah ke arah timur.
b. curah hujan → seharusnya musim kemarau, virus banyak yang hangus tetapi dalam
fakta nya saat kemarau tingkat kejadian covid masih tetap naik. Karena Sinar Ultraviolet
mampu membunuh virus secara teori.
c. Temperatur →
d. Kelembaban → virus menyerang organ ke pernafasan karena kelembaban tinggi

4. Mengapa 2 orang dalam rombongan juga mengalami keluhan yang sama dengan pak
solihin?
Ditya
- Dalam skenario belum jelas ceritanya, munculnya keluhan 2 orang lainnya ini sebelum
atau sesudah bertemu dengan pak solihin? Jika sebelum, artimya 2 penumpang lain ini
memang sudah terinfeksi virus sendiri dan jika sesudah, artinya pak solihin sebagai
penyebab dari tertularnya 2 orang lainnya ini
- 2 orang penumpang lainnya juga belum dijelaskan apakah ini benar terkonfirmasi virus
atau tidak. Bisa saja karena infeksi bakteri atau virus lainnya. Tetapi kembali lagi,
mengingat situasi sekarang adalah pandemi maka kemungkinan ini menjadi salah satu
akibat dari SARS-COV 2.
- Meskipun satu mobil, tetapi jika masih menggunakan APD, kemudian kapan onset nya,
perbedaan usia. Hanya saja tidak dijelaskan lebih jelas di sini terkait faktor faktor pencetus
lainnya yang menyebabkan keluhan 2 orang lain ini masuk dalam fase ringan, sedang atau
berat.

5. Apa penyebab pak solihin juga mengeluhkan batuk, nafas pendek, diare mual muntah,
hilang penciuman / anosmia, dan hilang pengecapan/ageusia?
Maulin
- Kenapa bisa batuk? karena adanya peradangan saluran nafas oleh infeksi virus/bakteri.
- Jika ada peradangan maka bisa merespon reseptor batuk mulai dari fase inisiasi
- Nafas pendek terjadi karena adanya pneumonia
- Anosmia terjadi karena virus dapat menyerang sel yang memiliki AEC 2 → kerusakan
membran → di dinding rongga hidung
Ufi
- Anosmia bisa terjadi konduktif dan obstruktif. Bisa terjadi karena edema massal.
Jika terjadi karena obstruksi → silia di epitel sel olfaktoria berkurang dan terjadi
perubahan epitel sehingga recovery nya menjadi lebih lama.

6. Apakah terdapat hubungan antara keluhan pak solihin dengan anak anak pak solihin
tertular penyakitnya serta mengapa istri dan 2 anak lainnya tidak muncul gejala?
Asnin
 - Ada kemungkinan karena dalam satu keluarga (terjadi kontak)
- APD dan prokes ini menjadi salah satu pembeda apakah gejala yang timbul nanti bisa
terlihat atau tidak terlihat. Masa inkubasi → 7 -14 setelah kontak secara umum, tetapi ada
yang 21-27 hari. Bisa saja istri dan 2 anaknya ini masih dalam fase pre-symptomatic. Bisa
juga karena imunitas seseorang yang dipengaruhi oleh ACE 2. Bisa juga karena tidak
adanya riwayat komorbid
Faiza
Cara virus ini menularkan ke tubuh manusia satu dengan manusia yang lainnya
1. Melalui droplet
Droplet adalah cairan atau percikan air yang keluar dari saluran pernapasan ketika
seseorang batuk maupun bersin.
2. Melalui kontak fisik
3. Melalui permukaan yang terkontaminasi
4. Melalui ventilasi rumah yang buruk

7. Apakah terdapat hubungan antara keluhan pak solihin dengan riwayat penyakit hipertensi
dan kencing manis?
Tiara
- Hubungan pasien dengan hipertensi. Ini dipicu oleh faktor usia juga, misal karena
semakin usia lanjut → penebalan pembuluh darah → flexibilitas pembuluh darah
berkurang → menjadi lebih kaku → sehingga kerja jantung untuk memompa darah harus
lebih tinggi → berpengaruh terhadap kenaikan tekanan darah yang terjadi secara persisten.
Ini juga bisa berpengaruh terkait dengan kekebalan tubuh yang menurun.
- Dari obat yang diberikan pada Hipertensi (ACE inhibitor) → bisa meningkatan ACE 2
(semakin banyak virus yang mampu menempel). Tetapi dalam penelitian lain juga bisa
mematahkan hipotesis ini. Ada juga yang menyatakan bahwa ACE Inhibitor ini mampu
menekan inflamasi. Dalam uji klinis nya juga masih belum diteliti lebih lanjut.
Faiza Nabila
- DM → poor outcome
- karena adanya glucose intoxity → hiperglikemia → binding dengan protein → bisa
menurunkan sel imun
- Karena orangnya DM → reaksi imunya semakin menurun
- Dari otopsi → pasien DM lebih banyak memiliki reseptor ACE 2 yang lebih banyak
- Pasien DM → kadar urin di darah menjadi lebih tinggi → membantu proses penempelan
reseptor dan juga meningkatkan replikasi virus

8. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik pak solihin?

Ufi
- Suhu → 38 C → demam
- RR → 32x/menit → tachypnea
- Saturasi oksigen → 93 % → hipoksia ringan → tidak muncul gejala (happy hypoxia)
- Tekanan darah → 150/90 → hipertensi stage 1
Yogi
- Saturasi oksigen → hypoxia ringan → happy hypoxia (kelebihan karbon dioksida →
masuk ke sirkulasi darah otak → menembus BBB → membentuk ion hidrogen → menjadi
lebih asam → sesak berlebih ) Pada keadaan happy hypoxia → asidosis metabolik →
hiporkarbia

9. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan hematologi?

Arieni
- Limfopenia → jumlah limfosit rendah (karena infeksi, autoimun, kanker) dll.
Berdasarkan skenario, orang dengan covid-19 → ditemukan limfopenia oleh karena badai
sitokin. Proinflamatori sitokin terjadi peningkatan → mempengaruhi kadar limfosit →
limfopenia
 - Leukositosis → terjadi karena produksi meningkat di Bone marrow, atau marginal
menurun di dinding pembuluh darah, penurunan ekstravasasi menurun → kadar leukosit di
dalam darah turun.
Menjadi penanda adanya infeksi virus/bakteri
Faiza
Eosinopenia : Jumlah eosinofil menurun
Eosinofil merupakan leukosit yang bersirkulasi dan menetap pada jaringan yang memiliki
efek proinflamasi. Beberapa penelitian menunjukan adanya eusinofil dalam CBC dapat
membantu mendiagnosa awal dari COVID-19. Lalu pada penelitian lain juga menunjukan
jika jumlah eosinofil rendah menunjukkan adanya kerusakan pernafasan akut
Trombositopenia : Jumlah trombosit menurun
Trombositopenia pada COVID-19 dapat terjadi melalui beberapa mekanisme, seperti badai
sitokin yang menyebabkan penghancuran sel progenitor sumsum tulang, inhibisi
hematopoiesis secara langsung oleh infeksi virus pada sumsum tulang, peningkatan
autoantibodi dan kompleks imun yang menyebabkan destruksi trombosit, dan jejas paru
yang menyebabkan agregasi trombosit dan konsumsi trombosit sehingga menyebabkan
berkurangnya trombosit dalam sirkulasi. Trombositopenia berhubungan dengan mortalitas
pada pasien COVID-19. Studi oleh Yang et al., terhadap 1476 pasien COVID-19
menunjukkan bahwa 306 pasien (20.7%) mengalami trombositopenia. Tingkat mortalitas
rumah sakit pada kelompok trombosit 0-50.000/µl, 50.000-100.000/µl, 100.000-150.000/
µl, dan >150.000/µl secara berturut-turut 92.1%, 61.2%, 17.5%, dan 4.7%. Semakin
rendah jumlah trombosit, maka tingkat mortalitas semakin tinggi.

10. Apa jenis virus yang dicurigai dokter yang menjadi penyebab munculnya keluhan pak
solihin?
Faiza Nabila
- Dokter curiga adanya infeksi zoonosis yang menjadi pandemi → virus SARS-COV 2
- Corona virus → virus RnA strain tunggal dan tidak bersegmen. Protein spike →
menempel pada sel inang. Virus ini tidak tahan terhadap panas, juga bisa dibasmi dengan
alkohol (hand sanitizer) .
- Corona virus → infeksi di hewan → kemudian ditransmisikan ke manusia. Hewan yang
menjadi vektor (kelelawar, unta, tikus)
- Corona virus pada kelelawar → SARS dan MERS
- Setelah terjadi transmisi → virus akan menempel diperantarai protein S yang ada di
permukaan virusnya → dan berikatan dengan enzim ACE 2 ( di permukaan nasal, mukosa,
lambung) → terjadi replikasi → transkripsi dan translasi → perakitan dan rilis di saluran
nafas atas terlebih dahulu kemudian turun ke saluran nafas bawah.

11. Mengapa dilakukan pemeriksaan RT-PCR kepada pak solihin?

Asnin
- Kalau antigen → kurang akurat
- PCR → gold standard → mendeteksi genetik virus (secara spesifik)
- Mekanisme PCR dna → DnA yang panjang tidak di copy semuanya hanya menggunakan
3 basa primer. Prosesnya mulai dari denaturasi → penempelan chain polymerase yang
memperpanjang → elongasi

12. Bagaimana kemungkinan hasil dari RT-PCR yang dilakukan pak solihin?
Ditya
- Dengan adanya RT-PCR akan dideteksi apakah terdapat RnA dari virus ini atau tidak.
- RT-PCR reserve transcriptase. Awalnya dari RnA kemudian dibalik menjadi DnA
- Sebenarnya dari keluhan yang timbul belum tentu karena corona, tetapi karena ini
merupakan gold standard dan dari pemeriksaan pak sholikin diarahkan untuk test ini.
Maka jika benar terinfeksi oleh SARS-COV 2 maka hasilnya bisa positif. Tetapi bila
bukan karena SARS-COV 2 maka akan menunjukan hasil negatif
 Qonita
- False negatif → ada waktu yang tepat untuk pengambilan sampel (sebaiknya dilakukan 8
hari setelah terpapar atau 3-5 hari setelah muncul gejala) nah jika ini dilakukan lebih awal
bisa saja false negatif. ini berkaitan dengan waktu transmisi virus.

13. Apa kemungkinan diagnosis dan dd yang akan disampaikan oleh dokter?
Risma
- Diagnosis → COVID-19
- Diagnosis banding → SARS, MERS, influenza, flu burung, infeksi saluran pernafasan
akut(ISPA), PPOK, TBC.
- Dilihat dari inkubasinya SARS dan MERS → covid (1-14 hari rata rata 5 hari), SARS (1-
14 hari, rata rata 4-5 hari), MERS (2-14 Hari, rata rata 5 hari)
Fikri
- DD ISPA → karena berdasarkan gejala yang dialami di atas
Alfira
- Demam berdarah dan malaria → menjadi dd yang lain karena adanya tanda demam
intermiten

14. Bagaimana tatalaksana yang tepat untuk kasus skenario di atas?

Alfira
- Karena kemungkinan ini covid maka bisa diberikan :
A. pemeriksaan X-Ray Thorax → untuk melihat keadaan paru
B. Pasien asymptomatic → isolasi mandiri 14 hari, vitamin c 500 mg tiap 6 jam, vitamin B, E
dan zinc
C. Pasien gejala ringan → isolasi mandiri 14 hari, vitamin C 500 mg,
antiinflamasi(azithromycin), obat obat simptomatik (demam → paracetamol)
D. Pasien dengan gejala sedang → rujuk ke RS, obat-obatan simptomatik, terapi oksigen,
Vitamin C, antiinflamasi (azithromycin), antivirus
E. Pasien gejala berat → terapi simptomatik, terapi oksigen, vitamin C, terapi anti inflamasi,
kortikosteroid, antibiotik.
Tiara
- Mekanisme penangan pasien :
1. yang dirujuk ke RS → pasien dengan komorbid dan saturasi oksigen kurang dari 95%
2. yang tidak dirujuk → isolasi mandiri di rumah dan diberikan edukasi oleh satgas covid
setempat.
Learning Objective (LO)
1. Penyakit tropis akibat virus
A. rubella
B. DBD
C. Yellow Fever
D. Chikungunya
E. Japanese Ensefalitis
F. Flu singapura
G. Campak
H. Polio
I. Coronavirus
J. Flu burung
K. Flu babi
L. Herpes Simplex Virus
M. CMV
N. Virus Zika
O. HIV
2. Farmakologi antiviral
3. Imunisasi dan imunitas
4. New Emerging Disease
5. Faktor risiko infeksi virus di lingkungan agromedis
Dosen pengampu, Mahasiswa,

(Siti Faizatul Aliyyah)

(dr. Alif Mardiyana, Sp. KJ)
Wakil Dekan 1,

Koordinator blok 14,

dr. Ancah Caesarina NM,Ph.D

Dr. dr. Dina Helianti, M. Kes

LAMPIRAN FOTO