SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HENDRIO DARSONI
Bin : Jasman Atjemi (alm)
Tempat tanggal lahir : Penum, 15-06-1989
NIK : 1709061506890001
Kewarganwegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaaan : Petani
Alamat : Desa Penum Kec. Taba Penanjung
Kab. Bengkulu Tengah
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah
menikah baik tercatat maupun secara siri atau masih berstatus PERJAKA.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipertanggung jawabkan secara HUKUM.
Penum, 08 – 10-2021
Saya yang menyatakan

HENDRIO DARSONI

Saksi-sakis

1.............................(................)

2. ...........................(................)

Mengetau
Kepala Desa Penum

ROSLAN ARFIN