NAMA : SEKAR ALIYA SALSABILLA

NIM : 084211009
PRODI : D3 KEPERAWATAN PRAKERJA
FAKULTAS : KESEHATAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari Rabu, tanggal 29 bulan September tahun 2021
jam 16.00 di ruang tamu.
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Muhamad Aji Prayitno
Tempat/tgl lahir : Demak, 13 Oktober 2000
Usia : 20 tahun
Pendidikan : SMK Islam Al Fadhila Demak
Alamat : Desa Kuwu Dempet, Kota Demak, Jawa Tengah
Agama : Islam
Diagnosa Medis : Sakit Maag
Tanggal Masuk : 29 september 2021
Nama Ayah & Ibu : Alm. Edy Warsono & Juwariyah
Pekerjaan Ayah :-
Pekerjaan Ibu : Petani
Pendidikan Ayah :-
Pendidikan Ibu : SD
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : Desa Kuwu Dempet, Kota Demak, Jawa Tengah

2. KELUHAN UTAMA
Sakit Maag yang di sertai dengan gejala, yakni :
a) Perut terasa nyeri
b) Mual-mual
c) Pusing
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Untuk mengetahui lebih detail hal yang berhubungan dengan keluhan utama.
a. Munculnya keluhan
1) Tanggal munculnya keluhan pada 25 september 2021
 2) Keluhan terjadi secara tiba-tiba
3) Faktor presipitasi atau predisposisi yakni karena pasien
mengalami kelelahan akibat kurangnya waktu istirahat dan pasien
terlalu sibuk bekerja menjadi sering telat makan
b. Karakteristik
1) Karakter (kualitas, kuantitas, konsistensi)
 Kuantitas hidup baik karena diberi pelayanan kesehatan dengan baik.
 Kualitas hidup buruk, karena jarang meminum obat sesuai aturan
atau petunjuk dari perawat.
 Konsistensi hidupi buruk, karena akibatnya muncul nyeri pada perut
secara mendadak atau tiba-tiba
2) Lokasi nyeri pada bagian perut sebelah kiri
3) Pasien sering mengalami nyeri pada bagian perutnya
4) Rasa nyeri yang dialami oleh pasien terjadi secara terus menerus
5) Hal yang meningkatkan dan menghilangkan / mengurangi keluhan
 Pemicu : Pola makan tidak teratur
 Pengobatan : Minum obat maag setelah makan, lalu tidur atau
istirahat yang cukup
6) Gejala – gejala lain yang berhubungan
 Pusing,
 Mual, dan
 Nyeri pada bagian perut.
c. Masalah sejak munculnya keluhan
1) Insiden terjadi secara mendadak berulang
2) Tidak terdapat perubahan/perkembangan
3) Efek setelah meminum obat, rasa nyeri menjadi berkurang. Namun, karena
pasien tidak meminum obat dengan teratur dan sesuai anjuran dari perawat maka rasa
nyeri itu dapat muncul lagi secara mendadak (tiba-tiba).

4. RIWAYAT MASA LAMPAU

a. Pasien tidak memiliki riwayat prenatal (keluhan saat hamil, ANC
dimana, nutrisi, fullterm/premature/postmature, kesehatan saat hamil, obat
yang diminum).
b. Pasien tidak memiliki riwayat natal (tindakan persalinan, obat –
obatan, tempat persalinan).
 c. Pasien tidak memiliki riwayat postnatal (kondisi kesehatan,
APGAR score, BBL, PBL, kelainan kongenital).
d. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit waktu kecil.
e. Pasien tidak pernah dirawat di RS (Rumah Sakit).
f. Pasien tidak pernah menggunakan obat–obatan.
g. Pasien tidak memiliki alergi.
h. Pasien pernah mengalami kecelakaan sepeda montor yang
membuat tangan bagian kiri terkilir dan mengalami luka lecet pada bagian
wajah di tahun 2020.
i. Pasien melakukan imunisasi diumur 2-3 tahun di Posyandu yang
berada di desanya, yang setelahnya pasien menjadi lebih sehat dan jarang
terkena penyakit.

5. RIWAYAT KELUARGA (Disertai Genogram)

Tidak ada penyakit yang pernah atau sedang diderita oleh keluarga pasien,
baik yang berhubungan dan tidak berhubungan dengan penyakit yang diderita
oleh pasien.

6. RIWAYAT SOSIAL
a. Pasien tidak memiliki pengasuh lain, selain orang tua.
b. Pasien merupakan seseorang yang pendiam dan lebih senang
menyendiri.
c. Kebersihan rumah terjaga dengan baik, terdapat ventilasi yang cukup,
dan posisi atau letak barang-barang tertata dengan baik.

7. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

Kondisi pasien belum membaik, disebabkan munculnya rasa nyeri pada bagian
perut pasien secara tiba-tiba akibat pasien tidak meminum obat sesuai dengan
ketentuan atau anjuran perawat, sehingga rasa nyeri itu muncul lagi atau kambuh dan
kondisi pasien saat ini belum sembuh.