KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PEMINATAN BAHASA DAN BUDAYA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas ..........................

........................................................................................................................................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………………………….………………..……

Kabupaten/Kota ...........................................................................................................

Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:

nama : ..................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
nama orang tua/wali : ..................................................................................
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................

nomor peserta Ujian Nasional : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Nasional : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah atas setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

..................................,....................... 2017
Pasfoto
Kepala Sekolah,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari

tengah
tangan kiri
______________________________
NIP. ……………………………........

DN-…… Ma/13 0000000

 DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PEMINATAN BAHASA DAN BUDAYA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Nama : .....................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................

Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Nilai Ujian

No. (Kurikulum 2013) Rapor Sekolah
Kelompok A
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Sejarah Indonesia
6. Bahasa Inggris
Kelompok B
1. Seni Budaya
2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
3. Prakarya dan Kewirausahaan
4. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Kelompok C
1. Bahasa dan Sastra Indonesia
2. Bahasa dan Sastra Inggris
3. Bahasa dan Sastra Asing Lain:
.........................................................................
4. Antropologi
5. Pilihan Lintas Minat/Pendalaman Minat
.........................................................................
.........................................................................
Rata-rata

..................................,....................... 2017
Kepala Sekolah,

_____________________________
NIP. ................................................
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PROGRAM BAHASA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas ..........................

........................................................................................................................................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………………………….………………..……

Kabupaten/Kota .............................................................................................................

Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:

nama : ..................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
nama orang tua/wali : ..................................................................................
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................

nomor peserta Ujian Nasional : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Nasional : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah atas setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

..................................,....................... 2017
Pasfoto
Kepala Sekolah,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari

tengah
tangan kiri
______________________________
NIP. ……………………………........

DN-…… Ma/06 0000000

 DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PROGRAM BAHASA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Nama : .....................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................

Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Nilai Ujian

No.
(Kurikulum 2006) Rapor Sekolah
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Matematika
6. Sastra Indonesia
7. Bahasa ...........................................................
8. Antropologi
9. Sejarah
10. Seni Budaya
11. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
12. Teknologi Informasi dan Komunikasi
13. Keterampilan/Bahasa Asing:
..........................................................................
14. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

..................................,....................... 2017
Kepala Sekolah,

_____________________________
NIP. ................................................