KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH ATAS

……………………………………………………………………
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas ..........................
........................................................................................................................................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………………………………...………..……

Kabupaten/Kota ...........................................................................................................

Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:

nama : ..................................................................................

tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................

nama orang tua/wali : ..................................................................................
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................

Nomor Peserta Ujian Nasional : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian ..................................................................................
Sekolah :
sekolah penyelenggara Ujian
Nasional : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah atas setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
..................................,....................... 2017
Kepala Sekolah,
Pasfoto
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari

tengah
tangan kiri ______________________________
NIP. ……………………………........

DN-…… Ma/SPK 0000000

 DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH ATAS

………………………………………………………….
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Nama : .....................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................