Anda di halaman 1dari 1

Formulir Isian Identitas Admin Agency

Nama :  …………………….. [diisi dengan nama lengkap ]


NIP : …………………….. [diisi dengan nip ]
Jabatan :  …………………….. [diisi dengan jabatan ]
Alamat :  …………………….. [diisi dengan alamat kantor]
No. Telp Kantor :  …………………….. [diisi dengan No. Telp Kantor]
Pangkat/Gol :  …………………….. [diisi dengan pangkat/gol]
Email :  …………………….. [diisi dengan Alamat email admin]
Nomor SK :  …………………….. [diisi dengan Nomor sk pengangkatan admin]

………………………….. [diisi Tgl/Bln/Tahun]


………………………….. [diisi Jabatan]

Ttd.

………………………….. [diisi nama lengkap]


NIP. ………………….. [diisi Nomor Induk Pegawai]

*) Catatan Lampirkan:
- Surat Tugas/ Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Admin Agency;
- Formulir diisi lengkap;
- Mohon diemail kepada:
admin.lpse@kemdikbud.go.id
CC:  kusti.herryawan@kemdikbud.go.id
       p.suyitno@gmail.com