Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENGAJUAN USER ID UKPBJ

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

NAMA UKPBJ :
ALAMAT UKPBJ :
NO TELP :
FAX :

A. KETUA ULP/UKPBJ
NAMA :
NIP :
EMAIL :
PANGKAT :
GOLONGAN :
JABATAN :
NO. HANDPHONE :
ALAMAT KANTOR :
NO. TELP KANTOR :
NO. SK PENGANGKATAN SEBAGAI KETUA ULP/UKPBJ :
B. ANGGOTA POKJA ULP/UKPBJ
No. Nama NIP Pangkat/Gol Email No. Sertifikat
PBJ
1.
2.
3
Dst.

Lampiran: 2019
1. S.K. ULP/UKPBJ yang masih berlaku Ketua ULP/UKPBJ
2. Sertifikat PBJ untuk anggota Pokja ULP/UKPBJ
Catatan:
Data (softcopy) di kirimkan ke admin.lpse@kemdikbud.go.id
Cc: kusti.herryawan@kemdikbud.go.id
hendrowicaksono@yahoo.com Nama
NIP