Kementerian : Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Unit Organisasi : …………………….. [diisi dengan nama Unit Utama/Eselon I] Unit/Satuan Kerja : …………………….. [diisi dengan nama Satuan Kerja sesuai DIPA] Kode Satker : …………………….. [diisi dengan nomor kode Satuan Kerja sesuai DIPA]
Identitas KPA Nama : …………………….. [diisi dengan nama lengkap Kuasa Pengguna Anggaran] Jabatan : …………………….. [diisi dengan jabatan Kuasa Pengguna Anggaran] Alamat : …………………….. [diisi dengan alamat kantor Kuasa Pengguna Anggaran] Status pengguna : …………………….. [diisi dengan pilihan PNS/Non PNS] NIP : …………………….. [diisi dengan NIP Kuasa Pengguna Anggaran] Golongan : …………………….. [diisi dengan Golongan Kuasa Pengguna Anggaran] Nomor Telepon : …………………….. [diisi dengan Nomor telepon kantor KPA] Email : …………………….. [diisi dengan Alamat email kantor KPA]
………………………….. [diisi Tgl/Bln/Tahun]
………………………….. [diisi Jabatan]
Ttd.
………………………….. [diisi nama lengkap]
NIP. ………………….. [diisi Nomor Induk Pegawai]
*) Catatan Lampirkan: - Surat Tugas sebagai Penanggungjawab Akun KPA; - Formulir diisi lengkap; - Mohon diemail kepada: admin.lpse@kemdikbud.go.id CC: kusti.herryawan@kemdikbud.go.id hendrowicaksono@gmail.com p.suyitno@gmail.com
