KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

FAKULTAS KEDOKTERAN
DARUSSALAM – BANDA ACEH
) 7551843, Fax. (0651) 7551843

FORMULIR BIODATA MAHASISWA

ANGKATAN 2021

Pas Foto
3 x 4 cm
A. BIODATA MAHASISWA
1. Nama :
2. NIM :
3. No. KTP :
4. Jenis Kelamin :
5. Status Sipil :
6. Tempat/Tanggal Lahir :
7. Anak Ke :
8. Alamat di Banda Aceh :
Telpon :
8. Masuk Melalui : USMU/ SNMPTN/SBMPTN/UMB
9. Jumlah Saudara : orang
a. Kandung : orang
b. Tiri : orang
c. Angkat : orang
d. Asuh : orang
10. Agama :
11. Asal SMA :
12. Alamat SMA :
13. Tahun Ijazah :
14. Hobby :
15. Alasan Anda Masuk FKep :

Darussalam, 2021
Yang Mengisi Biodata

..............................................................
NIM
B. ORANG TUA / WALI :
1. Nama Ayah :
2. Nama Ibu :
3. Pekerjaan Ayah :
4. Pekerjaan Ibu :
5. Agama :
6. Alamat / Telepon :
7. Nama Suami / Istri :
(Bagi Yang Belum Berkeluarga diisi Wali)
8. Pekerjaan :
9. Agama :
10. Alamat/Telepon/Hp.Ibu/Ayah :
11. Penghasilan Orang Tua :
Suami/Istri per bulan
12. Asal Kabupaten :
Provinsi

Darussalam, 2021
Yang Mengisi Biodata

..............................................................
NIM

NOTE :
1. Semua Harus Diisi
2. Pekerjaan/Jabatan ditulis lengkap
Contoh :
a. Jika Kepala SD jangan ditulis Guru
b. Jika Kepala Kantor jangan ditulis Pegawai Negeri
c. Jika Tentara jangan ditulis Militer harus dengan pangkat, dsb
d. Diisi dengan huruf cetak