SURAT PERNYATAAN DARI ATASAN

BAGI CALON KEPALA SEKOLAH PROGRAM SEKOLAH PENGGERAK

Nomor: KEP: 105/MPK/PR- AW/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : NOVA FRANSISKA DAMANIK
NIK : 1208054711890001
Nomor Pegawai/NIP : ..................................................................................
Instansi : AL JAM’IYATUL WASHLIYAH
Jabatan : KETUA YAYASAN
Alamat Instansi : Dusun I Senayan Desa Simpang Empat
Telp. (HP/WhatsApp) : 081265940202
E-mail : ..................................................................................
Alamat Domisili : Dusun I Senayan Desa Simpang Empat

Menyatakan bahwa:
Nama : ALI TAUFIK NASUTION, S.Kom
NIP/NUPTK : 2034768669130143
Pangkat/Gol : .............................................................................................
Jabatan : Kepala Sekolah
Status Kepegawaian : …………………………………………………………….
Instansi : SMP Al Washliyah 16 Senayan
Alamat Instansi : Dusun I Senayan Desa Simpang Empat
Telp. (HP/WhatsApp) : 082211229545
E-mail : alitaufiknst@gmail.com
Alamat Domisili : Dusun I Senayan Desa Simpang Empat

Diberikan izin untuk mengikuti seleksi Calon Kepala Sekolah Pelaksana Program Sekolah
Penggerak Angkatan II dan apabila dinyatakan lulus menjadi Kepala Sekolah Program
Sekolah Penggerak, bersedia:
 1. memberikan dukungan terkait proses seleksi yang akan dijalani serta pelatihan
sebelum menjadi Kepala Sekolah PSP,
2. memberikan dukungan dan izin untuk melaksanakan rangkaian tugas setelah
yang bersangkutan dinyatakan lolos dalam seleksi,
3. selama yang bersangkutan bertugas menjadi Kepala Sekolah Pelaksana PSP,
berkomitmen untuk tidak memindahtugaskan yang bersangkutan ke luar
kabupaten/kota ataupun sekolah lain selama durasi 4 (empat) tahun kalender
terhitung dari surat penetapan sekolah pelaksana Program Sekolah Penggerak.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sei Rampah , 04 Oktober 2021

Materai 10.000

(Nova Fransiska Damanik)