FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. Data Umum
Pengkajian terhadap data umum keluarga meliputi :
1. Nama kepala keluarga (KK) : ..........................................
2. Alamat dan telepon : ..........................................
3. Pekerjaan kepala keluarga :
a. PNS/BUMN/TNI/Polri
b. Karyawan Swasta
c. Petani
d. Buruh
e. Wir
4. Pendidikan kepala keluarga :
a. SD tidak tamat
b. SD
c. SLTP
d. SLTA
e. Akademi/PT

5. Komposisi keluarga dan genogram

No Nama Jenis Hub dg KK umur Pendidikan
kelamin

Genogram
Keterangan :

Laki-laki Perempuan Kasus utama Meninggal

Kawin Pisah Cerai Tidak menikah

Anggota
rumah
Anak Angkat Aborsi/keguguran Kembar tangga

6. Tipe keluarga :
a. Inti (nuclear)
b. Besar (extended)
 c. Campuran (Blended)
d. Ayah/Ibu + anak (single parent)
e. Dewasa sendiri (single adult)
f. Lansia
g. Lain-lain, sebutkan ...........................

7. Suku bangsa :
a. Sunda
b. Jawa
c. lain-lain, sebutkan .............................

8. Agama :
a. Islam
b. Protestan
c. Katholik
d. Hindu
e. Budha

9. Status sosial ekonomi keluarga :

a. Pra Keluarga Sejahtera (Pra KS)
b. KS I
c. KS II
d. KS III
e. KS III Plus

10. Aktifitas rekreasi keluarga : ..........................................

II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

11. Tahap perkembangan keluarga saat ini
a. Keluarga pemula
b. Keluarga mengasuh anak
c. Keluarga dengan anak usia prasekolah
d. Keluarga dengan anak usia sekolah
e. Keluarga dengan anak remaja
f. Keluarga dengan anak dewasa
g. Keluarga usia pertengahan
h. Keluarga usia lanjut
 12. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi : ..........................................

13. Riwayat keluarga inti : ..........................................

14. Riwayat keluarga sebelumnya : ..........................................

III. Pengkajian lingkungan

15. Karakteristik rumah : .............................................
16. Karakteristik tetangga dan komunitas RW : ............................................
17. Mobilitas geografis keluarga : ............................................
18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat : .........................................

IV. Struktur keluarga

19. Sistim pendukung keluarga : .........................................
20. Pola komunikasi keluarga : .........................................
21. Struktur kekuatan keluarga : .........................................
22. Struktur peran : .........................................
23. Nilai atau norma keluarga : .........................................

V. Fungsi keluarga
24. Fungsi afektif : .........................................
25. Fungsi sosialisasi : .........................................
26. Fungsi perawatan kesehatan : .........................................
27. Fungsi reproduksi : .........................................
28. Fungsi ekonomi : .........................................

VI. Stress dan koping keluarga

29. Stressor jangka pendek dan panjang .........................................
 30. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor : .........................................

31. Strategi koping yang digunakan : .........................................

32. Strategi adaptasi disfungsional : .........................................

VII. Pemeriksaan fisik

VIII. Harapan keluarga

......................................................................................................................................................

FORMAT ANALISA DATA

Data Masalah

DS:

DO:
 FORMAT PENAPISAN MASALAH

Diagnosa : …………………………………………………………….

Kriteria Skor Pembenaran

1. Sifat masalah
a. Aktual /(tidak/kurang sehat)
b. Risiko/Ancaman kesehatan
c. Potensial/ Keadaan sejahtera

2. Kemungkinan masalah dapat diubah

a. Mudah
b. Sebagian
c. Tidak dapat

3. Potensi masalah untuk dicegah

a. Tinggi
b. Cukup
c. Rendah
4. Menonjolnya masalah
a. Masalah berat dan harus segera ditangani
b. Ada masalah, tidak perlu segera ditangani
c. Masalah tidak dirasakan

FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN KELUARGA

 Hari/ Diagnosis Tujuan Rencana Tindakan Keperawatan
Tanggal Keperawatan

FORMAT CATATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KELUARGA

No Tanggal Diagnosis Keperawatan Implementasi Paraf

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN KELUARGA

Tanggal Diagnosis Keperawatan Evaluasi Paraf

 PENJELASAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. Data Umum
Pengkajian terhadap data umum keluarga meliputi :
33. Nama kepala keluarga (KK)
34. Alamat dan telepon
35. Pekerjaan kepala keluarga
36. Pendidikan kepala keluarga
 37. Komposisi keluarga dan genogram
38. Tipe keluarga
Menjelaskan mengenai jenis/tipe keluarga beserta kendala atau masalah-masalah yang terjadi
dengan jenis/tipe keluarga tersebut
39. Suku bangsa
Mengkaji asal suku bangsa keluarga tersebut serta mengidentifikasi budaya suku bangsa tersebut
terkait dengan kesehatan.
40. Agama
Mengkaji agama yang dianut oleh keluarga serta kepercayaan yang dapat mempengaruhi
kesehatan.
41. Status sosial ekonomi keluarga
Status sosial ekonomi keluarga ditentukan oleh pendapatan baik dari kepala keluarga maupun
anggota keluarga lainnya. Selain itu status sosial ekonomi keluarga ditentukan pula oleh
kebutuhan-kebutuhan yang dikeluarkan oleh keluarga serta barang-barang yang dimiliki oleh
keluarga.
42. Aktifitas rekreasi keluarga
Rekreasi keluarga tidak hanya dilihat dari kapan saja keluarga pergi bersama-sama untuk
mengunjungi tempat rekreasi tertentu, namum dengan menonton televisi dan mendengarkan radio
juga merupakan aktifitas rekreasi.
II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga
43. Tahap perkembangan keluarga saat ini
Tahap perkembangan keluarga ditentukan dengan anak tertua dari keluarga inti. Contoh : keluarga
bapak A memiliki dua orang anak, anak pertama berusia tujuh tahun dan anak ke dua beruasia
empat tahun, maka keluarga bapak A berada pada tahap perkembangan keluarga dengan usia anak
sekolah.

44. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

Menjelaskan mengenai tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi oleh keluarga serta
kendala-kendala mengapa tugas perkembangan tersebut belum terpenuhi.
45. Riwayat keluarga inti
Menjelaskan mengenai riwayat kesehatan pada keluarga inti, meliputi riwayat penyekit keturunan,
riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga, perhatian keluarga terhadap pendegahan
penyakit termasuk status imunisasi, sumber pelayanan kesehatan yang biasa digunakan keluarga
dan pengalaman terhadap pelayanan kesehatan.
46. Riwayat keluarga sebelumnya
Menjelaskan mengenai riwayat kesehatan pada keluarga dari pihak suami dan istri.
III. Pengkajian lingkungan
47. Karakteristik rumah
Karakteristik rumah diidentifikasi dengan melihat luas rumah, tipe rumah, jumlah ruangan, jumlah
jendela, jarak septik tank dengan sumber air, sumber air minum yang digunakan serta dilengkapi
dengan denah rumah.
48. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
Menjelaskan mengenai karakteristik dari tetangga dan komunitas setempat meliputi kebiasaan,
lingkungan fisik, aturan atau kesepakatan penduduk setempat serta budaya setempat yang
mempengaruhi kesehatan.
49. Mobilitas geografis keluarga
Mobilitas geografis keluarga ditentukan dengan melihat kebiasaan keluarga berpindah tempat.
50. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
Menjelaskan mengenai waktu yang digunakan keluarga untuk berkumpul serta perkumpulan
keluarga yang ada dan sejauhmana interaksi keluarga dengan masyarakat.
IV. Struktur keluarga
51. Sistim pendukung keluarga
Yang termasuk sistim pendukung keluarga adalah jumlah anggota keluarga yang sehat, fasilitas-
fasilitas yang dimiliki keluarga untuk menunjang kesehatan mencakup fasilitas fisik, fasilitas
psikologis atau dukungan dari anggota keluarga dan fasilitas sosial atau dukungan dari masyarakat
setempat.
52. Pola komunikasi keluarga
Menjelaskan mengenai cara berkomunikasi antar anggota keluarga.
53. Struktur kekuatan keluarga
Kemampuan anggota keluarga mengendalikan dan mempengaruhi orang lain untuk mengubah
perilaku.
54. Struktur peran
Menjelaskan peran dari masing-masing anggota keluarga baik secara formal maupun informal.
55. Nilai atau norma keluarga
Menjelaskan mengenai nilai dan norma yang dianut oleh keluarga yang berhubungan dengan
kesehatan.
V. Fungsi keluarga
56. Fungsi afektif
Hal yang perlu dikaji yaitu gambaran diri anggota keluarga, perasaan memiliki dan dimiliki dalam
keluarga, dukungan keluarga terhadap anggota keluarga lainnya, bagaimana kehangatan tercipta
pada anggota keluarga dan bagaimana keluarga mengembangkan sikap saling menghargai.
57. Fungsi sosialisasi
 Dikaji bagaimana interaksi atau hubungan dalam keluarga, sejauhmana anggota keluarga belajar
disiplin, norma, budaya serta perilaku.
58. Fungsi perawatan kesehatan
Menjelaskan sejauhmana keluarga menyediakan makanan, pakaian, perlindungan serta merawat
anggota keluarga yang sakit. Sejauhmana pengetahuan keluarga mengenai sehat sakit.
Kesanggupan keluarga di dalam melaksanakan perawatan kesehatan dapat dilihat dari kemampuan
keluarga dalam melaksanakan lima tugas kesehatan keluarga, yaitu keluarga mampu mengenal
masalah kesehatan, mengambil keputusan untuk melakukan tindakan, melakukan perawatan
terhadap anggota yang sakit, menciptakan lingkungan yang dapat meningkatkan kesehatan dan
mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan yang terdapat di lingkungan setempat.
Hal yang perlu dikaji sejauhmana keluarga melakukan pemenuhan tugas perawatan kesehatan
keluarga adalah :
a. Untuk mengetahui kemampuan keluarga mengenal masalah kesehatan, maka perlu dikaji
sejauhmana keluarga mengetahui fakta-fakta dari masalah kesehatan, meliputi pengertian,
tanda dan gejala, faktor penyebab dan yang mempengaruhinya serta persepsi keluarga
terhadap masalah.
b. Untuk mengetahui kemampuan keluarga mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan
yang tepat, perlu dikaji :
1) Sejauhmana kemampuan keluarga mengerti mengenai sifat dan luasnya masalah ?
2) Apakah masalah kesehatan dirasakan oleh keluarga ?
3) Apakah keluarga merasa menyerah terhadap mesalah kesehatan yang di alami ?
4) Apakah keluarga merasa takut akan akibat dari penyakit ?
5) Apakah keluarga mempunyai sikap negatif terhadap masalah kesehatan ?
6) Apakah keluarga dapat menjangkau fasilitas kesehatan yang ada ?
7) Apakah keluarga kurang percaya terhadap tenaga kesehatan ?
8) Apakah keluarga mendapat informasi yang salah terhadap tindakan dalam mengatasi
masalah ?

c. Untuk mengetahui sejauhmana kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit,
termasuk kemampuan memelihara lingkungan dan menggunakan sumber/fasilitas kesehatan
yang ada di masyarakat, maka perlu dikaji :
1) Apakah keluarga mengetahui sifat dan perkembangan perawatan yang dibutuhkan untuk
menanggulangi masalah kesehatan atau penyakit ?
2) Apakah keluarga mempunyai sumber daya dan fasilitas yang diperlukan untuk perawatan
?
3) Apakah keterampilan keluarga menganai macam perawatan yang diperlukan memadai ?
4) Apakah keluarga mempunyai pandangan negatif terhadap perawatan yang diperlukan ?
 5) Apakah keluarga kurang dapat melihat keuntungan dalam pemeliharaan lingkungan
dimasa mendatang ?
6) Apakah keluarga mengetahui upaya peningkatan kesehatan dan pencegahan penyakit ?
7) Apakah keluarga merasa takut akan akibat tindakan (diagnostik, pengobatan dan
rehabilitasi) ?
8) Bagaimana falsafah hidup keluarga berkaitan dengan upaya perawatan dan pencegahan ?

d. Untuk mengetahui sejauhmana kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang

sehat, maka perlu dikaji :
1) Sejaumana keluarga mengetahui sumber-sumber keluarga yang dimiliki ?
2) Sejaumana keluarga melihat keumtungan atau manfaat pemeliharaan lingkungan ?
3) Sejaumana keluarga mengetahui pentingnya hygiene dan sanitasi ?
4) Sejaumana keluarga mengetahui upaya pencegahan penyakit ?
5) Bagaiman sikap atau pandangan keluarga terhadap hygiene dan sanitasi ?
6) Sejaumana kekompakan antar anggota keluarga ?

e. Untuk mengetahui sejauhmana kemampuan keluarga memanfaatkan fasilitas pelayanan

kesehatan di masyarakat, maka perlu dikaji :
1) Sejauhmana keluarga mengetahui keberadaan fasilitas kesehatan ?
2) Sejauhmana keluarga memahami keuntungan yang dapt diperoleh dari fasilitas
kesehatan ?
3) Sejauhmana tingkat kepercayaan keluarga terhadap petugas dan fasilitas kesehatan ?
4) Apakah keluarga mempunyai pengalaman yang kurang baik terhadap pertugas
kesehatan ?
5) Apakah fasilitas kesehatan yang ada terjangkau oleh keluarga ?

59. Fungsi reproduksi

Hal yang perlu dikaji mengenai fungsi reproduksi keluarga adalah :
a. Berapa jumlah anak ?
b. Apa rencana keluarga berkaitan dengan jumlah anggota keluarga ?
c. Metoda yang digunakan keluarga dalam upaya mengendalikan jumlah anggota keluarga ?
60. Fungsi ekonomi
Hal yang perlu dikaji mengenai fungsi ekonomi keluarga adalah :
a. Sejauhmana keluarga memenuhi kebutuhan sandang, pangan dan
papan ?
b. Sejauhmana keluarga memenfaatkan sumber yang ada di masyarakat dalam upaya
peningkatan status kesehatan keluarga ?
 III. Stress dan koping keluarga
61. Stressor jangka pendek dan panjang
a. Stressor jangka pendek yaitu stressor yang dialami keluarga yang memerlukan penyelesaian
dalam waktu kurang dari enam bulan
b. Stressor jangka panjang yaitu stressor yang dialami keluarga yang memerlukan penyelesaian
dalam waktu lebih dari enam bulan
62. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor
Dikaji sejauhmana keluarga berespons terhadap stressor
63. Strategi koping yang digunakan
Dikaji strategi koping yang digunakan keluarga bila menghadapi permasalahan/stress
64. Strategi adaptasi disfungsional
Dijelaskan mengenai strategi adaptasi disfungsional yang digunakan keluarga bila menghadapi
permasalahan/stress
IV. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada semua anggota keluarga. Metode yang digunakan sama dengan
pemeriksaan fisik di klinik.
V. Harapan keluarga
Pada akhir pengkajian, perawat menanyakan harapan keluarga terhadap petugas kesehatan yang
ada.

Penjelasan : Cara menghitung skala prioritas masalah keperawatan keluarga

Kriteria Skor Bobot
1. Sifat masalah
a. Aktual / (tidak/kurang sehat) 3 1
b. Risiko 2
 c. Potensial 1
2. Kemungkinan masalah dapat diubah
d. Mudah 2 2
e. Sebagian 1
f. Tidak dapat 0
5. Potensi masalah untuk dicegah
a. Tinggi 3 1
b. Cukup 2
c. Rendah 1
6. Menonjolnya masalah
a. Masalah berat dan harus segera ditangani 2 1
b. Ada masalah, tidak perlu segera ditangani 1
c. Masalah tidak dirasakan 0
Sumber : Baylon & Maglaya
Cara melakukan skoringnya adalah :
1) Tentukan skor untuk setiap kriteria
2) Skor dibagi dengan angka tertinggi dan kalikan dengan bobot
3) Jumlahkan skor untuk semua criteria
4) Tentukan skor, nilai tertinggi menentukan urutan nomor diagnosa keperawatan keluarga