MALPRESENTASI DAN MALPOSISI

Malpresentasi adalah bagian terendah janin yang berada di segmen bawah rahim,
bukan belakang kepala. Malposisi adalah penunjuk (presenting part) tidak berada di
anterior. Secara epidemilogis pada kehamilan tunggal didapatkan presentasi kepala sebesar
96,8%, bokong 2,7%, letak lintang 0,3%, majemuk 0,1%, muka 0,05% dan dahi 0,01?%.
Persalinan normal dapat terjadi manakala terpenuhi keadaan-keadaan tertentu dari
faktor-faktor persalinan : jalan lahir (passage), janin (passanger), dan kekuatan (power).
Dalam keadaan normal, presentasi janin adalah belakang kepala dengan penunjuk ubun-
ubun kecil dalam posisi transversal (saat masuk pintu atas panggul), dan posisi anterior
(setelah melewati pintu tengah panggul).
Apabila janin dalam keadaan malpresentasi atau malposisi, maka dapat terjadi
persalinan yang lama atau bahkan macet. Malpresentasi adalah semua presentasi janin
selain presentasi belakang kepala. Malposisi adalah posisi abnormal ubun-ubun kecil
relative terhadap panggul ibu-ibu. Persalinan lama dalah persalinan kala I fase aktif dengan
kontraksi uterus regular selama lebih dari 12 jam.

PRESENTASI DAHI
Presentasi dahi terjadi apabila kepala janin dalam sikap ekstensi sedang. Pada
pemeriksaan dalam dapat diraba daerah sinsiput yang berada diantara ubun-ubun besar
dan pangkal hidung. Bila menetap, janin dengan presentasi ini tidak dapat dilahirkan oleh
karena bsarnya diameter oksipitomental yang harus melalui panggul.

Diagnosis presentasi dahi dapat ditegakkan apabila pada pemeriksaan vaginal dapat diraba
pangkal hidung, tepi atas orbita, sutura frontalis, dan ubun-ubun besar, tetapi tidak dapat
meraba dagu atau mulut janin. Apabila mulut dan dagu janin dapat teraba, maka
diagnosisnya adalah presentasi muka.

Mekanisme Persalinan. Pada umumnya presentasi dahi bersifat sementara untuk kemudian
dapat berubah menjadi presentasi belakang kepala, presentasi muka, atau tetap presentasi
dahi. Mekanisme persalinan pada presentasi dahi menyerupai mekanisme persalinan pada
presentasi muka. Saat lahir melalui pintu bawah panggul, kepala akan fleksi sehingga
lahirlah dahi, sinsiput, dan oksiput. Proses selanjutnya terjadi ekstensi sehingga lahirlah
wajah.
Penanganan. Sebagian besar presentasi dahi memerlukan pertolongan persalinan secara
bedah cesarean untuk menghindari manipulasi vaginal yang sangat meningkatkan mortalitas
perinatal. Pemberian simulasi oksitosin pada kontraksi uterus yang lemah harus dilakukan
dengan sangat hati-hati dan tidak boleh dilakukan bila tidak terjadi penurunan kepala atau
dicurigai adanya dispropporsi kepala-panggul. Jangan melahirkan menggunakan bantuan

141
ekstraksi vakum, forceps atau simpisiotomi karena hanya akan meningkatkan morbiditas
dan mortalitas.

PRESENTASI MUKA
Presentasi muka terjadi apabila sikap janin ekstensi maksimal sehingga oksiput
mendekat kearah punggung janin dan dagu menjadi bagian presentasinya.

Diagnosis presentasi muka ditegakkan apabila pada pemeriksaan vaginal dapat diraba
mulut, hidung, tepi orbita dan dagu. Pada palpasi abdomen kadang-kadang dapat diraba
tonjolan kepala janin di dekat punggung janin.

Mekanisme Persalinan presentasi muka serupa dengan persalinan presentasi belakang

kepala. Secara berurutan akan terjadi proses kepala mengalami penurunan (descent), rotasi
internal, fleksi, ekstensi, dan rotasi eksternal.
Penanganan. Posisi dagu di anterior adalah syarat yang harus dipenuhi apabila janin
presentasi muka hendak dilahirkan per-vaginal. Apabila tidak ada gawat janin dan persalinan
berlangsung dengan kecepatan normal, maka cukup dilakukan observasi terlebih dahulu
sehingga terjadi pembukaan lengkap. Apabila setelah pembukaan lengkap dagu berada di
anterior maka persalinan vaginal dilanjutkan seperti persalinan dengan presntasi belakang
kepala. Bedah sesar dilakukan apabila setelah pembukaan lengkap posisi dagu masih
posterior, didapatkan tanda-tanda disproporsi, atau indikasi obstetric lainnya.
Stimulasi oksitosin akhirnya diperkenankan pada posisi dagu anterior dan tidak ada
tanda-tanda disproporsi. Melakukan perubahan posisi dagu secara manual ke arah anterior
atau mengubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala. Kepala sebaiknya
tidak dilakukan karena lebih banyak menimbulkan bahaya. Melahirkan bayi presentasi muka
menggunakan ekstraksi vakum tidak diperkenankan dilakukan. Pada janin yang meninggal,
kegagalan melahirkan pervaginal secara spontan dapat diatasi dengan bedah sesar.

PRESENTASI MAJEMUK
Presentasi majemuk adalah terjadinya prolaps satu atau lebih ekstremitas pada
presentasi kepala maupun bokong. Kepala memasuki panggul bersamaan dengan kaki atau
tangan. Presentasi majemuk juga dapat terjadi manakala bokong memasuki panggul
bersamaan dengan tangan. Dengan pengertian presentasi majemuk tidak termasuk
presentasi bokong-kaki, presentasi bahu atau prolaps tali pusat. Apabila bagian terendah
janin tidak menutupi dengan sempurna pintu atas panggul, maka presentasi majemuk dapat
terjadi.
Faktor yang meningkatkan presentasi majemuk adalah prematuritas, multiparitas, panggul
sempit, kehamilan ganda, atau pecahnya selaput ketuban denga bagian terendah janin yang
masih tinggi.

142
Diagnosis. Kemungkinan adanya presentasi majemuk dapat dipikirkan apabila terjadi
kelambatan kemajuan persalinan pada persalinan fase aktif, bagian terendah janin (kepala
atau bokong) tidak dapat masuk panggul terutama setelah terjadi pecah ketuban. Apabila
pada presentasi kepala teraba juga tangan atau kaki dan apabila presentasi bokong teraba
juga tangan atau lengan. Maka diagnosis presentasi majemuk dapat kita tegakkan.
Penanganan presentasi majemuk dimulai dengan menetapkan adanya prolaps tali pusat.
Adanya prolaps tali pusat menimbulkan keadaan emergensi bagi janin, dan penanganan
melakukan bedah sesar disetujukan untuk mengatasi akibat prolaps tali pusat tersebut
dariapada presentasi majemuk. Hal-hal yang perlu dipertimbangkan adalah presentasi janin,
ada tidaknya prolaps tali pusar, pembukaan serviks, keadaan selaput ketuban, kondisi dan
ukuran janin, serta ada tidaknya kehamilan kembar.
Apabila tidak ada prolaps tali pusar, maka dilakukan pengamatan kemajuan persalinan
dengan seksama. Pada kasus – kasus majemuk dengan kemajuan persalinan yang baik. Pada
fase aktif pembukaan serviks minimal 1 cm/jam atau pada kala 2 tejadi penurunan kepala.
Umumnya akan terjadi reposisi spontan. Setelah pembukaan lengkap, dengan semakin
turunnya kepala, maka ekstremitas dan prolaps akan tertinggal dan tidak memasuki
panggul. Selanjutnya pertolongan persalinan dilakukan sebagaimana biasanya ,
Pada keadaan terjadinya kemajuan persalinan lambat atau macet dilakukan upaya reposisi
ekstremitas dan prolaps. Tekanan ekstremitas yang prolaps oleh bagian terendah janin
(kepala / bokong) dilonggarkan dulu dengan cara membuat ibu dengan posisi (knee-chest
position). Dorongan ektremitas yang prolaps kearah cranial tahan hingga his yang akan
menekan kepala atau bokong memasuki panggul seiring dengan turunnya bagian terendah
janin, jari penolong dikeluarkan perlahan-lahan. Apabila tindakan reposisi tersebut gagal
maka dia akan dilakukan bedah sesar.

PRESENTASI BOKONG
Presentasi bokong adalah janin letak memanjang dengan terendahnya bokong-kaki
atau kombinasi keduanya. Sebelum umur kehamilan 28 minggu kejadian presentasi bokong
berkisar antara 25-30% dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi kepala pada
umur kehamilan 34 minggu. Penyebab terjadinya presentasi bokong tidak diketahui, tetapi
terdapat beberapa faktor resiko selain prematuritas, yaitu abnormalitas structural uterus,
polihidramnion, plasenta previa, multiparitas, mioma uteri, kehamilan multiple, anomaly
janin dan riwayat presentasi bokng sebelumnya.
Presentasi bokong dapat diketahui melalui pemeriksaan palpasi abdomen. Manuver
Leopold perlu dilakukan pada setiap kunjungan perawatan antenatal bila umur kehamilan
kuranglebih 34 minggu. Varian presentasi kaki adalah presentasi bokong inkomplit, kaki
komplit, kaki inkomplit, dan lutut.

Mekanisme Persalinan. Kepala adalah bagian janin yang terbesar dan kurang elastic. Pada
presentasi kepala apabila kepala dapat dilahirkan, maka bagian janin relative mudah
dilahirkan. Bokong akan memasuki panggul dengan diameter bitrokanter dalam posisi oblik.

143
Pinggul janin bagian depan mengalami penurunan lebih cepat dibanding pinggul
belakangnya. Dengan demikian panggul depan akan mencapai pintu tengah panggul terlebih
dahulu. Penurunan bokong berlangsung terus setelah terjadinya putaran paksi dalam.
Perineum akan meregang, vulva membuka, dan pinggul depan akan lahir terlebih dahulu.
Pada saat itu, tubuh janin mengalami putaran paksi dalam dan penurunan, sehingga
mendorong pinggul bagian bawah menekan perineum. Dengan demikian, lahirlah bokong
dengan posisi diameter bitrokanter dari anteroposterior menjadi transversal.
Persalinan pada Presentasi Bokong
· Persalinan vaginal pada presentasi bokong
· Menetukan cara persalinan
· Melahirkan bayi presentasi bokong

Prosedur Melahirkan Bokong dan Kaki :

1. Biarkan persalinan berlangsung dengan sendirinya hingga bokong tampak di vulva.
2. Pastikan bahwa pembukan sudah benar-benar lengkap sebelum memperkenankan ibu
mngejan.
3. Perhatikan hingga bokong membuka vulva.
4. Lakukan episiotomy bila perlu. Gunakan anestesi lokal sebelumnya.
5. Biarkan bokong lahir, bila tali pusat sudah tampak kendorkan. Perhatikan hingga tampak
tulang belikat (scapula) janin mulai tampak di vulva.
6. Dengan lembut peganglah bokong dengan cara kedua ibu jari penolong sejajar sumbu
panggul, sedangkan jari-jari yang lain memgang belakang pinggul janin.
7. Tanpa melakukan tarikan, angkatlah kaki, bokong dan badan janin dengan kedua tangan
penolong disesuaikan dengan sumbu panggul ibu (melengkung ventrokranial ke arah perut
ibu) sehingga berturut-turut lahir perut, dada, bahu dan lengan, dagu, mulut, dan seluruh
kepala.
8. Tentukan posisi lengan janin dengan cara merabanya di depan dada, di atas kepala, atau
di belakang leher.
9. Selanjutnya lakukan langkah melahirkan lengan dan kepala spontan.

Prosedur Melahirkan Lengan di Depan Dada

1. Biarkan bahu dan lengan anterior lahir sendirinya dengan cara bokong ditarik ke arah
berlawanan (posterior). Bila tidak bisa lahir spontan, keluarkan lengan dengan cara
mengusap lengan atas janin menggunakan 2 jari penolong berfungsi sebagai bidai. Awas:
perhatikan cara melakukan yang benar untuk menghindari fraktur lengan atas.
2. Angkatlah bokong janin ke arah perut ibu untuk melahirkan bahu dan lengan posterior.
Teknik yang serupa dengan melahirkan bahu dan lengan anterior dapat dipakai bila bahu
dan lengan posterior tidak dapat lahir secara spontan. Apabila kesulitan dalam melahirkan
bahu dan lengan anterior, maka dilahirkan dahulu bahu dan lengan posteriornya.

144
Prosedur Melahirkan Lengan di Atas Kepala atau di Belakang Leher (Manuver Lovset)
1. Pegang janin pada pinggulnya (perhatikan cara pegang yang benar).
2. Putarkan badan bayi setengah lingkaran dengan arah putaran mengupayakan punggung
yang berada di atas (anterior).
3. Sambil melakukan gerakan memutar, lakukan traksi kebawah sehingga lengan posterior
berubah menjadi anterior, dan melahirkannya dengan menggunakan dua jari penolong di
lengan atas bayi.
4. Putar kembali badan janin kearah berlawanan (punggung tetap berada diatas) sambil
melakukan traksi ke arah bawah. Dengan demikian, lengan yang awalnya adalah anterior
kembali lagi ke posisi anterior untuk dilahirkan dengan cara yang sama.

Prosedur Melahirkan Kepala (Manuver Mauriceau-Smellie-Veit)

Pastikan tidak ada lilitan tali pusat di leher janin. Kalau ada, tali pusat dipotong dulu di dekat
pusar janin.
1. Janin dalam posisi telungkup menghadap ke bawah, letakkan tubuhnya di tangan dan
lengan penolong sehingga kaki janin berada di kiri kanan tangan tersebut (atau bila janin
belum dalam posisi telungkup, gunakan tangan yang menghadap wajah janin).
2. Tempatkan jari telunjuk dan jari manis di tulang pipi janin.
3. Gunakan tangan yang lain untuk memegang bahu dari arah punggung dan dipergunakan
untuk malakukan traksi.
4. Buatlah kepala fleksi dengan cara menekan tulang pipi ke arah dadanya.
5. Bila belum terjadi paksi dalam, penolong melakukan gerakan putar paksi dengan tetap
menjaga kepala tatap fleksi dan traksi pad abahu mengikuti arah sumbu panggul.
6. Bila sudah terjadi putar paksi dalam, lakukan traksi ke bawah dengan suprasimpisis.
7. Setelah suboksiput lahir di bawah simpisis, badan janin sedikit demi sedikit dielevasi ke
atas (ke arah perut ibu) dengan suboksiput sebagai hipimoklion. Berturut-turut akan lahir
dagu, mulut, dan seluruh kepala

145