MEDICINA Y TRANSPORTE CAJAMARCA E,1.R.L. ar ain ‘CERTIFICADO DE SALUD DE LAS EVALUACIONES MEDICAS Y PSICOLOGICAS A POSTULANTES PARA LA OBTENCION Y REVALIDACION DE LICENCIAS DE CONDUCIR NN" DE INFORME: Faye asiean FECHA DE INFORME: 29/10/2020 EVALUCION MEDICA, REEVALUCION MEDICA ce Fecha de Inicio: a Fecha de Inicio: : 23/16/2020 Fecha de término: Pea Fecha de término: ~ INFORME DEL EVALUADO » Apellido Paterno: CHAVARRI Tipo de Documento: oni Apellido Materno: |Ndmero de Documento: 73608927 Nombres: wae Fecha de nacimiento: 24/10/1998 INFORME DEL EVALUADO. Grupo Sanguineo y Factor RH.” O+ NUEVO BIIC MUN key) sta aah} as e477 CLASE Y CATEGORIA DEL POSTULANTE:IEDACMNA V TRAGHPORTE CAUAMARGA E.IL, CONDICION DEL POSTULAI [RESULTADO DE LAS EVALUACIONES MEDICAS V PSICOLOGICAS A POSTULANTES PARA LA OBTENCION Y/O REVALIDACION DE | LICENCIAS DE CONDUCIR EXAMEN RESULTADO FIRMA Y SELLO DEL a DE SALUD QUE OBSERVACIONES: ANAUSIS DELABORATORIO APTO o | | evaluacién psicotéica APTO ve | evan in APTO — EVALUACION AUDITIVA APTO o EVALUACION cLINICA APTO yf resutrapo natoet postuiavte | APROBADO | | = a O JR. JUAN PABLO II N° 182 - 1ER PISO TEL. (076)607083sal ee | m Besos Feeke Ewisin 2971072020 - yorse Codigo: 200661 Nombre: CHAVARRI VASQUEZ, ANGEL Documente: ON) 73608927 LUceneta Nro: TTEM PLACA _PLACAANT. PAPELETA FECHA _ INFRACG..t0%_TCC*tIMPORTE ESTADO PA. RESOLUCION OBSERVACION —_ 1 Mav215 DOree 1a osisa01e G58 0 0 $82.00" ‘Cancelado F Puntos en Proceso Puntos Firmes Boater ° Eee ern ° ‘Total Pendiente :0.0, Nota : 1) £1 pesenie Recare de Conducta, dnicamente registra las inracciones comeiidas dentro de la Provincia de Cajamarca, 2)! prevents Recars no registra tas papaletas de intraccion ce 'ransiio aun no remids por a PN a la foo. A) i wy SepRIER REAL Tan nay Sanpei Horaieay cena Anan. wow satcajamarca.gob.pe | 12.1 anda pie ens a vrs dah, ABRD gi. sebaon Gee 205000, ARDECLARACION JURADA Yor Anael Chavarce identificado con DNI N° ....A8.60812t. de la ciudad de ......@.2 y digo: Que, declaro bajo juramento, NO HABER SIDO SANCIONADO MEDIANTE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO, DE NO TENER PENDIENTE ANTE EL MINISTERIO PUBLICO O HABER SIDO SANCIONADO. En caso de falsedad de la informacién suscrita en la presente, me someto a las disposiciones Administrativas, Penales y Civiles correspondiente de .2.92.2.... Cajamarca, 3.!ee FORMULARIO GNICO DE TRAMITE Cajamarca Be.N APELLIDOS \ NOMBRES O RAZON SOCIAL DOC. IDENTIDAD ‘CIUDADANS Mavare: Vasque Ragel F260892 4 RUC: ~ [RuS: REPRESENTANTE APELUDOS Y NOMBRES DOG TDENTIOAD, LEGAL Teeronon’ [900542584 [EMAL achauarrivi6_daunc- edu pe ae URB/ASOG.BARRIOIENTRO POBLADO | AV/OR/CALLEPSJECASERO | We OTEW [EDEIOATO, LO. BHewic Sananacevz [Ay Misiel Caz pvcce DISTRITO. PROVINCIA I DEPARTAMENTO Caynmavca Crignnecs DENOMINAGION DEL PROCEDIMIENTO qemnlar_Jlencia__de_Condver” pus serviwc_wn tanipate péblre de pebdau: Ml Edad 22 anes (copia de DNI) OL EMT. . os ype hes i de pestle. : Uechdrd c10v art tA Otte De aint ail aie ie" ke Se SV edie 5 rt Lerlifuade de Capac: baie (bsurela de cendecfres | pecord de condector_ emidude TSA Lofes mgito Carnet ~ 02! ‘Los datos consignedes en el aesente formula y la informaciin contenida en los dacumantos quo adjunto, son vardaderos y enen elcardcler de DECLARAGION JURADA estanda sujeta a ‘iscalzacion posterar, en caso acreditaree faleedad fraude, me someto a sancones festabiecidas nla LeyN"27444, PORLOTANTO: Es,ustica que esperoalcanzar. RUTA DEL EXPEDIENTE (Lionado por el responsable de la tamitacion ‘AREA DE DESTINO PARA | FECHA/HORA FOLIOS | ENVIADO POR, 1. Proceder 4, Agroguose a su exp, 7. Proyectar Resoluciin 10. Estudio e informe 13, Prioridad 2. Agregue sus anteced. _§. Tomar nolay devolver_ 8 Coordinar conmigo 11. informe inmediato 14 Su opinén 3. Devolvor 6. Conccimionto y fines 9. Preperarrespuesta 12. Su Atencion 16. Archivo OBSERVACIONES:..ove een’. 2socr mw $ HICKRAYIB AD’ PROVINCIAL AC EAIK CA eS 2 ECIBO NS 46529 NOMBRE: CHAVARRI VASQUEZ ANGEL DIRECC: NE Doc, + 79608927 ORS REF: FECHA: 25/10/2020 CANT DESCRIPCION IMPORTE antler, 1 LICENCIA DE 49.42 cOMDLC TRIMOVIL, MOTORIZABO. 3 SUBTOTAL: 40.42 TeV 9.00 TOTAL: «40.42 baat Fac. Impr. 29/30/2020 23196124CERTIFICADO CAPACITACION PARA CONDUCTORES Se Expide el presente certificado a: CNavarri CViisg ; Identificado con DNI N° 73608927 tras haber participado el curso de EDUCACION VIAL Y NORMATIVIDAD DE TRANSITO, para la Licencia de Conducir de la Clase B Categoria II-c. De conformidad con lo establecido por el Reglamento Nacional del Sistema de Emisién de Licencias de Conducir, aprobado por Decreto Supremo 007-2016-MTC. ?PREL NORTENO Dia/Mes/Anoan on