Magetan, 7 Oktober 2021

Hal. : Permohonan Perubahan Nama pada Akta Kelahiran

Kepada :
Yth. Bapak Ketua Pengadilan Negeri Magetan
Jln. Ringinagung, Kec. Magetan, Jawa Timur
Di -
MAGETAN

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : IRFAN TRISDINO ADITIYAR

Tempat lahir : Magetan
Tanggal lahir : 29 Mei 1988
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Ds. Sumursongo, RT 08/RW 03. Kec. Karas, Kab. Magetan.
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Guru
Pendidikan : S1
E-mail : Irfan.trisdino@gmail.com
Nomor HP : 0855562541

II. Nama : WILONA NATASYA

Tempat lahir : Jakarta Barat
Tanggal lahir : 1 Januari 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ds. Sumursongo, RT 08/RW 03. Kec. Karas, Kab. Magetan.
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Bidan
Pendidikan : D3 Kebidanan
E-mail : wilona.natasya@gmail.com
Nomor HP : 08233441682

Selanjutnya disebut sebagai PARA PEMOHON ;

Perkenankanlah mengajukan perbaikan Akta Kelahiran dengan alasan-alasan sebagai berikut:
1. Bahwa Para Pemohon adalah pasangan suami istri yang menikah di Magetan, sesuai
Kutipan Akta Nikah Nomor 87/2/XI/2019, tanggal 5 November 2019;
2. Bahwa dari perkawinan Para Pemohon tersebut dikaruniai 1 (satu) orang anak bernama
Enzy Pramesti Regita Aditiyar , lahir di Magetan, 20 September 2020
3. Bahwa anak Para Pemohon yang bernama Enzy Pramesti Regita Aditiyar telah
mempunyai Akta Kelahiran yang dikeluarkan oleh Kantor Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten Magetan No. 2075/M/2020 tertanggal 4 Desember 2020;
4. Bahwa karena anak Para Pemohon (Enzy Pramesti Regita Aditiyar) tersebut sering
sakit-sakitan dan saran dari orang tua agar nama anak Para pemohon tersebut diganti /
dirubah ;
5. Bahwa atas saran tersebut Para Pemohon kemudian mengganti / merubah nama anak
Para pemohon tersebut dari nama Enzy Pramesti Regita Aditiyar menjadi Leny
Aditiyar, dengan harapan agar anak tidak sering sakit-sakitan;
6. Bahwa pergantian / perubahan nama tersebut oleh Para Pemohon telah dilakukan
selamatan dengan mengundang kerabat dekat;
7. Bahwa sejak saat itu anak Para Pemohon dikenal dan dipanggil oleh masyarakat sekitar
dengan nama Enzy;
8. Bahwa Para Pemohon telah datang ke Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Magetan untuk memperbaiki / mengganti nama anak pertama Para Pemohon
tersebut akan tetapi disarankan untuk mendapatkan Penetapan dari Pengadilan Negeri
dahulu;
9. Bahwa Para Pemohon bersedia menanggung segala biaya yang timbul dalam perkara
ini;

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas mohon Bapak Ketua Pengadilan Negeri Magetan
berkenan memeriksa permohonan ini dan selanjutnya menetapkan :

1. Mengabulkan Permohonan Para Pemohon ;

2. Menyatakan sah perubahan / penggantian nama anak dari Para Pemohon yang semula
tertulis dan terbaca Enzy Pramesti Regita Aditiyar menjadi Leny Aditiyar;
3. Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Magetan
setelah ditunjukkan Penetapan ini untuk mencatat dalam buku register yang
diperuntukkan untuk itu dan selanjutnya memperbaiki / mengganti nama anak dari Para
Pemohon yang semula tertulis dan terbaca Enzy Pramesti Regita Aditiyar menjadi
Leny Aditiyar pada Akta Kelahiran Nomor : 2075/M/2020 tertanggal 4 Desember
2020;
4. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon.

Demikianlah surat permohonan ini diajukan kepada Bapak/ Ibu Ketua Pengadilan Negeri
Magetan diucapkan terima kasih.
 Hormat Kami.
Para Pemohon

(WILONA NATASYA) (IRFAN TRISDINO A)