PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT MATA NUSA TENGGARA BARAT RUMAH SAKIT MATA NUSA TENGGARA BARAT
Jl.Harimau No.01, MataramTelp. (0370) 629388Fax. (0370) 642016 Jl.Harimau No.01, MataramTelp. (0370) 629388Fax. (0370) 642016
Email:rsmata@ntbprov.go.idKodePos: 83235 Email:rsmata@ntbprov.go.idKodePos: 83235

BPJS KESEHATAN RINCIAN BIAYA RAWAT INAP

Badan Penyelenggara jaminan Nasional Nomor RM :
RINCIAN BIAYA RAWAT INAP Diagnosis : ……………………
Nomor RM :
Diagnosis : …………………… Nama Pasien :……………………………………………………………..
Hari Rawat Inap : Tgl……………..s/d Tgl. ……………..=…………….Hari
Nama Pasien :……………………………………………………………..
Hari Rawat Inap : Tgl……………..s/d Tgl. ……………..=…………….Hari 4. Perawatan :
1. Perawatan : b. Kelas :
a. Kelas : 5. Pemeriksaan
2. Pemeriksaan c. Dokter : ……………… x Rp. ……….….… = Rp. …..……………
a. Dokter : ……………… x Rp. ……….….… = Rp. …..…………… d. Dr. Konsultan : ……………... x Rp. …………….. = Rp. ………………..
b. Dr. Konsultan : ……………... x Rp. …………….. = Rp. ……………….. 6. Pemeriksaan Penunjang
3. Pemeriksaan Penunjang c. Laboratorium : ……………... x Rp. …………….. = Rp. ………………..
a. Laboratorium : ……………... x Rp. …………….. = Rp. ……………….. d. Elektromedik : ……………... x Rp. …………….. = Rp. ………………..
b. Elektromedik : ……………... x Rp. …………….. = Rp. ……………….. 1.)……………… : ……………... x Rp. …………….. = Rp. ………………..
1.)……………… : ……………... x Rp. …………….. = Rp. ……………….. 2.)……………… : ……………... x Rp. …………….. = Rp. ………………..
2.)……………… : ……………... x Rp. …………….. = Rp. ……………….. 4. Obat-obatan
4. Obat-obatan a. ………………….. : ……………... x Rp. …………….. = Rp. ………………..
a. ………………….. : ……………... x Rp. …………….. = Rp. ……………….. b. ………………….. : ……………... x Rp. …………….. = Rp. ………………..
b. ………………….. : ……………... x Rp. …………….. = Rp. ……………….. 5. Lain-lain
5. Lain-lain a. Gizi : ……………... x Rp. …………….. = Rp. ………………..
a. Gizi : ……………... x Rp. …………….. = Rp. ……………….. b. Rehabilitasi : ……………... x Rp. …………….. = Rp. ………………..
b. Rehabilitasi : ……………... x Rp. …………….. = Rp. ……………….. c. Asuhan Keperawatan : ……………... x Rp. …………….. = Rp. ………………..
c. Asuhan Keperawatan : ……………... x Rp. …………….. = Rp. ……………….. d. Penunjang Medis : ……………... x Rp. …………….. = Rp. ………………..
d. Penunjang Medis : ……………... x Rp. …………….. = Rp. ………………..
Kepala Ruangan :………………: Jumlah ………… = Rp. ……………….
Kepala Ruangan :………………: Jumlah ………… = Rp. ………………. Ketua Tim Verifikasi : ……………………. Nama Terang :
Ketua Tim Verifikasi : ……………………. Nama Terang : Tanda Tangan :
Tanda Tangan :