Askep Keperawatan Gawat Darurat

Program Profesi Ners

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. M DENGAN DIAGNOSA

APPENDISITIS

OLEH :

Fitriadi S.Kep

20. 04. 013

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) (Hasniaty AG, SKp.,M.Kep)

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medik :286508
Nama :Nn. M
Agama :-
Pekerjaan :Mahasiswa
Sumber informasi :Klien
Diagnosa Medis : Appendisitis
Jenis Kelamin : perempuan
Umur :23 Thn
Alamat :Jl. Perintis kemerdekaan VIII
Keluhan Utama :
Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan nyeri pada perut bagian kanan
bawah yang bertambah jika klien banyak bergerak dan nyeri berkurang jika klien
beristirahat. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk diperut bagian kanan bawah
dengan skala nyeri 7 ( 0-10 ) dan nyeri dirasakan sewaktu-waktu.
P : Nyeri perut sejak 2 hari
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Perut kanan bawah
S : Skala nyeri 7
T : Hilang Timbul
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :
B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Arway
Jalan nafas :Paten
Obstruksi : Tidak terdapat sumbatan pada jalan nafas
Suara nafas : vasikuler
 Masalah keperawatan : -
2. Breathing
Gerakan Dada :Tidak ada kelainan
Irama Nafas : Irama nafas normal
Pola Nafas :22x/i
Otot Bantu Napas : Tidak terdapat otot bantu nafas
Distensi Vena Juguralis : Tidak terdapat distensi vena jugularis
Masalah keperawatan :-
3. Circulation
Nadi :88 x/i
Sianosis : Tidak terdapat sianosis
CRT : Tidak ada kelainan
Suhu Kulit : 36,5 °C
SpO2 : 99%
Masalah keperawatan :-
4. Disability
Respon :Normal
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15
Pupil : Tidak ada kelainan
Masalah keperawatan : -
5. Exposure
 Penilaian Hipotermia/hipertermia
Tidak ada peningkatan dan penurunan suhu, dengan suhu : 36,5oC
 Pengkajian Nyeri : terdapat nyeri tekan pada perut kanan bagian bawah
 P : Nyeri perut sejak 2 hari
 Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
 R : Perut kanan bawah
  S : Skala nyeri 7
 T : Hilang Timbul
 Masalah keperawatan : Nyeri Akut
 Rencana keperawatan :
 mengkaji karakteristik , skala nyeri
 mengajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam
 membatasi aktifitas yang meningkatkan nyeri
 kolaborasi untuk pemberian terapi

C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. SAMPLE
S : Pasien diantar oleh keluarganya karena pasien mengalami nyeri pada perut
kanan bagian bawah sejak 2 hari yang lalu
A : Pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan dan obat-obatan
M : pasien tidak mengonsumsi obat-obatan
P : pasien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya
L : terakhir makan dan minum pukul 14.00 dengan menu makanan bubur
E : Nyeri
2. Riwayat Dan Mekanisme Trauma
P : Nyeri perut sejak 2 hari
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Perut kanan bawah
S : Skala nyeri 7
T : Hilang Timbul
3. Tanda – tanda Vital
a. Keadaan Umum : Baik
b. Tingkat Kesadaran : Compoosmentis
c. Tanda-tanda Vital :
  TD : 120/80 MmHg
 P : 22 x/i
 N :88 x/i
 S : 36,50 C

D. Pengkajian Head to toe

1. Kepala dan Leher
a. Kepala:
Bentuk simetris, warna rambut hitam, persebaran rambut merata,
kebersihan cukup, benjolan tidak ada, nyeri tekan tidak ada.( CA (-/-), SI
(-/-).
b. Wajah :
Bentuk simetris, edema tidak ada, nyeri tidak ada.
c. Mata :
Konjungtiva anemis, reflek pupil ishokor, benjolan tidak ada, nyeri tekan
tidak ada.
d. Hidung
Bentuk simetris, secret tidak ada, tidak terdapat nyeri tekan
e. Telinga
Serumen tidak ada, bentuk simetris, nyeri tekan tidak ada.
f. Mulut
Bentuk simetris, mukosa mulut kering, kebersihan kurang, lidah kotor
(+), pembesaran tonsil tidak ada.
g. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, distensi vena jugularis tidak ada.
 h. Abdomen
Bentuk simetris, lesi tidak ada, peristaltic usus 8 x/menit, pembesaran hati
tidak ada, ada nyeri tekan pada abdomen kanan bawah, supel, peristaltic (+)
normal
i. Ekstremitas atas/bawah
Edema tidak ada, sianosis tidak ada, pergerakan normal , tidakterdapatluka
pada ekstremitas

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Hasil Satuan Nilai rujukan
pemeriksaan
Hemoglobin 12.1 g/dl 14-16
Hematokrit 45.2 % 40-50
Leukosit 11.700 /mm3 4.000-10.000
Trombosit 178.000 /mm3 150.000 – 400.000

 Hasil USG : Menunjukan gambaran appendisitis akut .

F. TERAPI
1. Pengobatan
a. IVFD RL 30 Tpm
b. Inj . pantoprazole 1 Amp/12 jam / IV
c. Inj. Keterolac 1 Amp/12 jam/ IV
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
ANALISA DATA
Nama :Nn. E No.RM : 286508
Umur : 23th Dx.Medis : Appendisitis
Ruang Rawat : IGD

DATA FOKUS MASALAH KEPERAWATAN

DS :
 Klien mengatakan nyeri perut
kanan bawah yang disertai
nyeri ulu hati sejak 2 hari
yang lalu. Nyeri akut
 Klien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk yang
dirasakan sewaktu-waktu.
 Pengkajian Nyeri
P : Nyeri perut sejak 2 hari
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Perut kanan bawah
S : Skala nyeri 7
T : Hilang Timbul

DO:
 Klien tampak meringis
 Klien tampak gelisah
 Terdapat nyeri tekan pada
daerah perut kanan bawah
 Skala nyeri 7 ( 0-10)
  TTV :
Suhu badan 36,5 OC
Nadi : 88 x/i
Respirasi : 22 x/i
TD : 120/80 x/i

DS :
 Klien mengatakan baru
pertama kali mengalami Ansietas
keluhan nyeri perut kanan
bawah dan masuk IGD
 Klien mengatakan khawatir
dengan kondisinya
 Klien mengatakan sulit untuk
berkonsentrasi
 Klien mengeluh pusing
DO :
 Klien Tampak gelisah
 Klien tampak pucat
 Klien tampak susah tidur
 TTV
TD : 120/80
Nadi : 90 x/i
RR : 24 x/i
Suhun : 36,5 OC

 Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis.
2. Ansietas berhubungan dengan rencana operasi
 Rerncana Asuhan Keperawatan

Nama :Nn. M No.RM : 286508

Umur : 23th Dx.Medis : Appendisitis
Ruang Rawat : IGD

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Intervensi Keperawatan

Hasil
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
dengan agen pencedera keperawatan 1x8 jam, Observasi
fisiologis. diharapkan:  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
DS : Setelah dilakukan tindakan frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
keperawatan selama 1x24  Identifikasi skala nyeri
 Klien mengatakan
jam, diharapkan:  Identifikasi respons nyeri non verbal
nyeri perut kanan Tingkat nyerimenurun  Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
bawah yang disertai dengan kriteria hasil:
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
nyeri ulu hati sejak 2  Frekuensi nadi tentang nyeri
membaik  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hari yang lalu.
 Pola napas membaik hidup
 Klien mengatakan  Keluhan nyeri menurun  Monitor efek samping penggunaan
nyeri seperti ditusuk-  Meringis menurun analgetik
 Gelisah menurun Terapeutik
tusuk yang dirasakan  Berikan teknik nonfarmakologi untuk
 Kesulitan tidur
mengurangi rasa nyeri
 sewaktu-waktu. menurun  Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
 Pengkajian Nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
P : Nyeri perut sejak 2  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
hari dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Q : Nyeri seperti Edukasi
tertusuk-tusuk  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
R : Perut kanan bawah  Jelaskan strategi meredakan nyeri
S : Skala nyeri 7  Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
T : Hilang Timbul
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
DO:
 Klien tampak
meringis
 Klien tampak gelisah
 Terdapat nyeri tekan
pada daerah perut
kanan bawah
 Skala nyeri 7 ( 0-10)
 TTV :
 Suhu badan 36,5 OC
Nadi : 88 x/i
Respirasi : 22 x/i
TD : 120/80 x/i

2. Ansietas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Observasi

rencana operasi keperawatan selama 1x 24
DS : jam, diharapkan tingkat  Identifikasi saat tingkat ansiets berubah
( mis. Kondisi, waktu, stresor )
 Klien mengatakan ansietas menurun dengan  Monitor tanda – tanda ansietas
kriteria hasil :
baru pertama kali  Variabel khawatir Terapeutik
mengalami keluhan akibat kondisi yang  Dengarkan dengan penuh perhatian
nyeri perut kanan dihadapi menurun  Motifasi mengidentifikasi situasi yang
 Gelisah menurun memicu kecemasan
bawah dan masuk
 Konsentrasi membaik
IGD Edukasi
 Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
 Klien mengatakan pasien
khawatir dengan  Latih teknik relaksasi nafas dalam
kondisinya
Kolaborasi
 Klien mengatakan  Kolaborasi pemberian terapi
antiansetas
sulit untuk
berkonsentrasi
  Klien mengeluh
pusing
DO :
 Klien Tampak gelisah
 Klien tampak pucat
 Klien tampak susah
tidur
 TTV
TD : 120/80
Nadi : 90 x/i
RR : 24 x/i
Suhu : 36,5 OC

Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

Nama :Nn. M No.RM : 286508
Umur : 23th Dx.Medis : Appendisitis
Ruang Rawat : IGD

No. Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1. Nyeri akut Manajemen Nyeri Jam 09.45
berhubungan dengan 09.00  mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S:
agen pencedera durasi, frekuensi, kualitas, intensitas  Klien mengatakan nyeri
fisiologis. nyeri mulai berkurang
Hasil : klien mengatakan nyeri pada  Skala nyeri berkurang
perut kanan bawah sejak 2 hari yang dari 7 menjadi 6
09.05 lalu, nyeri seperti tertusk-tusuk, nyeri O:
09.10 saat bergerak, skala nyeri 7, nyeri Klien tampak meringis
hilang timbul. A:
 mengidentifikasi skala nyeri Nyeri akut belum teratasi
09,15 Hasil : skala nyeri 7 P:
 mengidentifikasi faktor yang Lanjutkan intervensi
memperberat dan memperingan nyeri
09.20 Hasil : klien mengatakan nyeri timbul
saat bergerak dan berkurang saat
09.25 istirahat
 memberikan teknik nonfarmakologi
09.30 untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil : : diberikan tekhnik relaksasi
 nafas dalam untuk mengurangi nyeri
09.35  mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Hasil : klien mengatakan nyaman
dengan lingkungan ruangan pre op.
 memfasilitasi istirahat dan tidur
Hasil : klien mengatakan nyeri
berkurang saat beristirahat dan tidur
 mengajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
hasil : klien mampu mengulangi cara
melakukan relaksasi dan klien
mengatakan klien sering berzikir
 berkolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu.
Hasil : diberikan injeksi keterolac
1A/12 jam/iv

2. Ansietas 10.00  mengidentifikasi saat tingkat ansiets Jam 10.35

berhubungan dengan berubah ( mis. Kondisi, waktu, stresor S:
rencana operasi ) Klien takut akan dioperasi
Hasil : klien mengatakan takut O:
10.05 dioperasi , menangis jika ditinggal Klien nampak cemas, gelisah,
keluarga menangis
10.10  Memoonitor tanda – tanda ansietas A:
Hasil : klien tampak khawatir, takut, Ansietas belum teratasi
10.15 tegang, gelisah dan menangis namun P:
masih dapat ditenangkan Lanjutkan intervensi
  mendengarkan dengan penuh
10.20 perhatian
hasil : klien menceritakan bahwa
klien takut untuk dioperasi
10.25  Memberikan motifasi
mengidentifikasi situasi yang
memicu kecemasan
Hasil : klien nampak tidak terlalu
tegang dan sedikit lebih tenang
 menganjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien
hasil : keluarga klien tetap menemani
klien diruangan
 melatih teknik relaksasi nafas dalam
hasil : klien mampu melakukan
teknik reklasasi nafas dalam