Anda di halaman 1dari 3

LEMBAR CEKLIS

Tanggal: Rabu, 6 Oktober 2021


Nama Responden/ Nama Perawat:
Dinas/ shift :

No Pertanyaan Dilakukan/tidak
(berikan tanda ceklis “√” jika dilakukan
Dan berikan tanda “–“ jika tidak di lakukan)
1. Sudahkah perawat menjalankan moment 1
(Sebelum menyentuh/kontak dengan pasien)
2. Sudahkah perawat menjalankan moment 2
(Sebelum melakukan tindakan keperawatan
terhadap pasien)
3. Sudahkah perawat menjalankan moment 3
(Setelah melakukan tindakan keperawatan
atau terpapar cairan tubuh pasien)
4. Sudahkah perawat menjalankan moment 4
(Setelah bersentuhan atau kontak dengan
pasien)
5. Sudahkah perawat menjalankan moment 5
(Setelah bersentuhan atau kontak dengan
lingkungan sekitar pasien)
LEMBAR CEKLIS

Tanggal: Kamis, 7 Oktober 2021


Nama Responden/ Nama Perawat:
Dinas/ shift :

No Pertanyaan Dilakukan/tidak
(berikan tanda ceklis “√” jika dilakukan
Dan berikan tanda “–“ jika tidak di lakukan)
1. Sudahkah perawat menjalankan moment 1
(Sebelum menyentuh/kontak dengan pasien)
2. Sudahkah perawat menjalankan moment 2
(Sebelum melakukan tindakan keperawatan
terhadap pasien)
3. Sudahkah perawat menjalankan moment 3
(Setelah melakukan tindakan keperawatan
atau terpapar cairan tubuh pasien)
4. Sudahkah perawat menjalankan moment 4
(Setelah bersentuhan atau kontak dengan
pasien)
5. Sudahkah perawat menjalankan moment 5
(Setelah bersentuhan atau kontak dengan
lingkungan sekitar pasien)
LEMBAR CEKLIS

Tanggal: Jumat, 8 Oktober 2021


Nama Responden/ Nama Perawat:
Dinas/ shift :

No Pertanyaan Dilakukan/tidak
(berikan tanda ceklis “√” jika dilakukan
Dan berikan tanda “–“ jika tidak di lakukan)
1. Sudahkah perawat menjalankan moment 1
(Sebelum menyentuh/kontak dengan pasien)
2. Sudahkah perawat menjalankan moment 2
(Sebelum melakukan tindakan keperawatan
terhadap pasien)
3. Sudahkah perawat menjalankan moment 3
(Setelah melakukan tindakan keperawatan
atau terpapar cairan tubuh pasien)
4. Sudahkah perawat menjalankan moment 4
(Setelah bersentuhan atau kontak dengan
pasien)
5. Sudahkah perawat menjalankan moment 5
(Setelah bersentuhan atau kontak dengan
lingkungan sekitar pasien)