BAB III

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan

Perseorangan
Berorientasi Pasien (UKP – BP)

Puskesmas Tegal Arum

Kabupaten Tebo
Tahun 2019



 Bab III
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan
Berorientasi Pasien (UKP - BP)

Standar
3.1. Hak dan Kewajiban
Hak dan Kewajiban Pasien diperhatikan dan dipenuhi
oleh penyelenggara pelayanan kesehatan

Kriteria
3.1.1. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan
dan diinformasikan pada saat pendaftaran (Lihat juga UKPBP : 3.1.2;
3.1.3 ; 3.1.4; 3.2.1; 3.3.6 dan 3.6.2)

Pokok Pikiran:
 Kepala Puskesmas bertanggung jawab dalam penetapan dan
pelaksanaan kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien yang
melindungi hak pasien dan keluarga. Seluruh karyawan harus
mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban pasien dan keluarga,
serta hak dan kewajiban sebagai karyawan Puskesmas dalam
memberikan pelayanan sesuai dengan undang-undang dan
peraturan yang berlaku. Kepala Puskesmas dan penanggung jawab
pelayanan klinis wajib mengarahkan dan memastikan bahwa seluruh
petugas bertanggung jawab dalam pelaksanaan perlindungan hak
dan pemenuhan kewajiban dalam pelayanan pasien. Untuk
melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, Kepala
Puskesmas dan penanggung jawab pelayanan klinis bekerja sama
dan berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam
hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas
yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan
kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
 Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari
proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas pasien dan
keluarga. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan
dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang
terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak
pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien
tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang
memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan
informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses
pendaftaran.
 Hak dan kewajiban meliputi :
Kewajiban Pasien:
(1) mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas;
(2) menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggungjawab;
(3) menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak
Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di
Puskesmas ;
(4) memberikan informasi yang jujur, lengkap
dan
akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang
masalah kesehatannya;
(5) memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan
jaminan kesehatan yang dimilikinya;
(6) mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga
Kesehatan di Puskesmas dan disetujui oleh Pasien yang
bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;
(7) menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya
untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh
Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang
diberikan oleh Tenaga Kesehatan dalam rangka
penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya; dan
(8) memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

Hak-hak pasien meliputi:

(1) memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan
tanpa diskriminasi;
(2) memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional;
(3) memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga
pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi;
(4) memilih dokter dan dokter gigi serta kelas perawatan sesuai
dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas;
(5) meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter dan dokter gigi lain yang mempunyai Surat Izin Praktik
(SIP) baik di dalam maupun di luar Puskesmas;
(6) mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data-data medisnya; ( Lihat juga KMP :
1.6.12)
(7) mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata
cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternative
tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi,
dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan sertya
perkiraan biaya pengobatan;
(8) memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya;
(9) didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
(10) menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal tersebut tidak mengganggu pasien
lainnya;
(11) memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
dalam perawatan di Puskesmas;
(12) mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan
Puskesmas terhadap dirinya;
(13) menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai
dengan agama dan kepercayaan yang dianut;
(14) mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran
termasuk kerahasiaan rekam medik;
(15) mendapatkan akses terhadap isi rekam medis;
(16) memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian
dalam suatu penelitian kesehatan;
(17) menyampaikan keluhan atau pengaduan atas pelayanan
yang diterima;
 (18) mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
(19) menggugat dan/atau menuntut Puskesmas apabila
Puskesmas diduga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyampaian hak dan kewajiban
pasien/keluarga selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa
yang dipahami oleh pasien dan/keluarga (R)
2. Hak dan kewajiban pasien diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga
sesuai regulasi. (D, O, W, S)

Kriteria
3.1.2. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai
kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan. (lihat juga
UKPBP : 3.1; 3.2.1; 3.3.6 dan 3.6.2 )

Pokok Pikiran:
 Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan
harus memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien.
Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses
pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga
pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut
untuk perbaikan.

Elemen Penilaian:
1. Pemberi asuhan memperhatikan hak pasien/keluarga termasuk tata
nilai dan kepercayaan pasien selama proses asuhan. (O,W)
2. Privasi pasien dan kebutuhan pasien akan privasi diidentifikasi dan
diperhatikan pada waktu melakukan anamnesis, pemeriksaan,
pelaksanaan asuhan, pemberian tindakan, dan
transportasi/pemindahan pasien. (D, O,W)
3. Pasien dimotivasi untuk berpartisipasi dalam proses asuhan. (O,W)
4. Pemberi asuhan melakukan kajian dan penanganan nyeri. (D,O,W)
5. Pasien diberi informasi tentang proses untuk menyampaikan keluhan
pasien/keluarga pasien (D,O,W)
6. Keluhan pasien diidentifikasi, dievaluasi dan ditindaklanjuti. (D,O,W)

Kriteria
3.1.3. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan
bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.

Pokok Pikiran:
 Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan
tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan
informed consent/informed choice. Setiap tindakan kedokteran yang
akan dilakukan terhadap pasien, harus mendapatkan persetujuan.
 Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi
penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan
pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu
keputusan persetujuan.
 Penjelasan tentang tindakan kedokteran minimal mencakup :
a) diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran
b) tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan
c) alternatif tindakan lainnya dan risikonya
d) risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e) prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
f) perkiraan pembiayaan
 lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam
proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika
pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau
pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan
dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang
mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
 Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan
pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana
mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara
lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan
cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat
memberikan persetujuan selain pasien. Petugas pelaksana tindakan
yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan
kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut.
 Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien,
dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau
pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau
pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk
dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
 Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari
keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan
keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang
alternatif pelayanan dan pengobatan.
 Yang dimaksud dengan alternatif pelayanan dan pengobatan adalah
alternatif lain dalam tindakan pelayanan maupun pengobatan
misalnya pasien diare menolak di infus maka pasien diedukasi agar
minum air dan oralit sesuai kondisi tubuh pasien

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur informed consent. (R)
2. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
sebelum memberikan persetujuan atau penolakan termasuk
konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut. (D)
3. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan.(D)

Standar
3.2. Proses Pendaftaran Pasien dilaksanakan dengan memperhatikan
kebutuhan pelanggan dan keselamatan pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan
didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.

Kriteria
3.2.1. Pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan
kebutuhan pelanggan, informasi tentang pendaftaran dan fasilitas
rujukan tersedia pada waktu pendaftaran.
Pokok Pikiran:
 Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi
sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas.
Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh
pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi,
maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih
tinggi.
 Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak
pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian
prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya
keselamatan pasien, terutama dalam hal identifikasi pasien minimal
dengan 2 identitas yang relatif tidak berubah: nama lengkap pasien,
tanggal lahir atau nomor rekam media.
 Regulasi pendaftaran memuat:
a) proses pendaftaran
b) identifikasi kebutuhan dan kepuasan pelanggan
c) keselamatan pasien
d) koordinasi pendaftaran dengan unit kerja yang lain
 Pasien dan masyarakat membutuhkan informasi tentang sarana
pelayanan, antara lain: tarif, jenis pelayanan, alur dan proses
pendaftaran, alur dan proses pelayanan, rujukan, dan ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap. Oleh karena
itu informasi di tempat pendaftaran harus tersedia dengan jelas,
mudah diakses, dan dipahami oleh pasien dan masyarakat. Latar
belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien dan
masyarkat perlu dipertimbangkan dalam penyediaan informasi.
 Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang
tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian
sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada
di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin
kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila
pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya
menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis
adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan
meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika
diperlukan. (Lihat juga UKPBP : 3.1)
 Informasi tentang rujukan harus tersedia di pendaftaran termasuk
ketersediaan Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan fasilitas kesehatan
rujukan yang memuat jenis pelayanan yang disediakan.
 Pedoman pendaftaran adalah acuan bagi petugas dalam
melaksanakan pelayanan pendaftaran di Puskesmas. Dalam
melaksanakan pelayanan pendaftaran perlu dibuat acuan tentang
alur pendaftaran, kriteria petugas pendaftaran, dan dokumen yang
diperlukan pada saat pendaftaran serta tetap memperhatikan prinsip
sasaran keselamatan pasien. (lihat juga PMKP : 5.1.1 dan 5.4.1)

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan, pedoman dan prosedur pendaftaran (R)
2. Tersedia bagan alur pendaftaran yang dapat diakses oleh pelanggan.
(D, O, W)
3. Tersedia informasi tentang pendaftaran, jenis pelayanan, prosedur
dan alur pelayanan yang efisien, serta jadwal pelayanan dan
informasi lain tentang sarana pelayanan yang dapat diakses oleh
pelanggan (D, O, W)
4. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan untuk
menjamin kesinambungan pelayanan klinis (D,O)
5. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
dengan memperhatikan keselamatan pasien (O,W,S)
Kriteria
3.2.2. Pasien dengan kendala dan/ atau berkebutuhan khusus
diidentifikasi dan difasilitasi agar dapat memperoleh pelayanan klinis
yang optimal.

Pokok Pikiran:
 Puskesmas melayani berbagai populasi masyarakat, termasuk
diantaranya pasien dengan kendala dan/ atau berkebutuhan
khusus, antara lain: disabilitas,lanjut usia, kendala bahasa, budaya,
atau kendala lain yang dapat berakibat terjadinya hambatan atau
tidak optimalnya proses asesmen maupun pemberian asuhan klinis.
Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi agar dapat
dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan
atau hambatan tersebut mulai saat pendaftaran, pemberian asuhan,
sampai dengan pemulangan.

Elemen penilaian:
1. Pimpinan dan staf Puskesmas melakukan identifikasi jenis-jenis
pasien dengan kendala dan/atau berkebutuhan khusus. (D)
2. Disusun rencana tindak lanjut untuk mengatasi keterbatasan,
kendala, dan kebutuhan khusus yang lain pada pasien dengan
kebutuhan khusus. (D)
3. Dilakukan fasilitasi kepada pasien dengan kendala dan atau
berkebutuhan khusus dalam proses pelayanan. (O,S)

Kriteria
3.2.3. Pasien gawat darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan
pengobatan.

Pokok Pikiran:
 Pasien gawat darurat diidentifikasi dengan proses triase mengacu
pada pedoman tata laksana triase sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan. ( Lihat Peraturan Menteri Kesehatan 47/2018
tentang pelayanan kegawatdaruratan)
 Prinsip triase dalam memberlakukan sistem prioritas dengan
penentuan atau penyeleksian pasien yang harus didahulukan untuk
mendapatkan penanganan, yang mengacu tingkat ancaman jiwa
yang timbul berdasarkan:
a) Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit
b) Dapat mati dalam hitungan jam
c) Trauma ringan
d) Sudah meninggal
Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien
yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan
diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
 Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila
tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan
pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke
fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
 Dalam penanganan pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak,
atau segera, prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi diterapkan
untuk pasien dengan risiko penularan infeksi, misalnya infeksi
melalui udara/airborne.

Elemen penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan, pedoman dan prosedur tentang pelaksanaan
proses triase dalam memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
gawat darurat. (R)
 2. Pasien diprioritaskan atas dasar kegawat daruratannya seperti yang
tercantum di pokok pikiran. (D,O,S)
3. Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke fasilitas layanan yang
lebih tinggi, diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai
kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di fasilitas
kesehatan rujukan(D,O)

Standar
3.3. Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan
dilaksanakan secara paripurna.
Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana
dan pelaksanaan pelayananoleh petugas kesehatan profesional
dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk
menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan
pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang
disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, sesuai peraturan
yang berlaku.

Kriteria
3.3.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai
kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.

Pokok Pikiran:
 Proses kajian pasien merupakan proses yang berkesinambungan
dan dinamis, baik untuk pasien rawat jalan maupun pasien rawat
inap. Proses kajian pasien menentukan efektivitas asuhan yang akan
dilakukan.
 Kajian pasien meliputi tigas proses utama, yaitu:
a. Mengumpulkan data dan informasi tentang kondisi
fisik, psikologi, status sosial, riwayat penyakit. Untuk
mendapatkan data dan informasi tersebut dilakukan melalui
anamnesis (data Subjektif = S), pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang (data Objektif = O). ( Lihat juga KMP :
1.6.12 tentang manajemen data dan informasi)
b. Analisis data dan informasi yang diperoleh yang
menghasilkan
masalah, kondisi, dan diagnosis untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien (asesmen atau analisis = A)
c. Membuat rencana asuhan (Perencanaan asuhan = P),
yaitu
menyusun solusi untuk mengatasi masalah atau memenuhi
kebutuhan pasien. ( lihat juga KMP : 1.1.2 dan UKMBS : 2.1
terkait perencanaan)
 Pada saat pasien pertama kali diterima dilakukan kajian awal,
untuk selanjutnya dilakukan kajian ulang secara
berkesinambungan baik
pada pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap sesuai dengan
perkembangan kondisi kesehatannya.
 Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh
pelayanan klinis perlu dilakukan kajian awal yang paripurna oleh
tenaga medis, keperawatan/kebidanan dan disiplin yang lain
meliputi : status fisis/neurologis/mental, psikososiospiritual,
ekonomi, riwayat kesehatan, riwayat alergi, asesmen nyeri, asesmen
risiko jatuh, asesmen fungsional (gangguan fungsi tubuh), asesmen
risiko nutrisi, kebutuhan edukasi, dan rencana pemulangan.
 Kajian awal hanya dapat dilakukan oleh dokter, perawat, bidan, dan
tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan rincian kewenangan
klinis.
  Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil
kajian harus dicatat dalam rekam medis. Informasi yang ada dalam
rekam
medis harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab
dalam memberikan asuhan, agar informasi tersebut dapat
digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan
dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah catatan
tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan/kebidanan.
 Kajian awal sampai pada penegakan diagnosa
dan penetapanpelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta
rencana
tindak lanjut dan
evaluasinya.
 Kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan
perlu atau tidaknya dilaksanakan review/kajian ulang pada
situasi yang
meragukan,dengankajian medis, kajian penunjang medis, kajian
keperawatan/kebidanan dan kajian lain wajib didokumentasikan
dengan baik. Hasil kajian tersebut harus dapat dengan cepat dan
mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain
yang ditentukan untuk dapat digunakan oleh petugas yang melayani
pasien.

 Dalam kajian awal, dilakukan kajian apakah pasien memerlukan

rencana pemulangan (discharge planning) berdasar kriteria yang
ditetapkan sesuai dengan keragamankan kebutuhan pasien,
misalnya dengan menggunakan BRASS (Blaylock Risk Assessment
Screening Score).

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan jenis dan isi kajian awal dalam rekam medis secara
kolaboratif antar praktisi klinis. (R)
2. Terdapat prosedur kajian awal untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien, mencakup
pelayanan medis, penunjang medis, keperawatan/kebidanan, dan
pelayanan klinis yang lain. (R)
3. Dilakukan kajian awal oleh tenaga yang kompeten mengacu pada
standar profesi, dicatat dalam rekam medis, digunakan untuk
penyusunan rencana asuhan, koordinasi dalam pemberian asuhan,
dan rencana pemulangan. (D, O, W)

Kriteria
3.3.2. Tenaga kesehatan dan/ atau tim kesehatan antar profesi yang
profesional melakukan kajian pasien untuk menetapkan diagnosis
medis dan diagnosis keperawatan/kebidanan.

Pokok Pikiran:
 Kajian pasien dan penetapan diagnosis hanya boleh dilakukan oleh
tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat
dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan
antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan
tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien.
 Kajian pasien baik kajian awal maupun kajian ulang harus dicatat
dalam rekam medis untuk mengetahui histori dan perkembangan
kondisi pasien.
 Yang dimaksud dengan tenaga professional yang kompeten adalah
tenaga yang dalam melaksanakan tugas profesinya dipandu oleh
 standar dan kode etik profesi, dan mempunyai kompetensi sesuai
dengan pendidikan dan pelatihan yang dimiliki, dan dapat
dibuktikan dengan adanya sertifikat kompetensi.

Elemen Penilaian:
1. Kajian pasien dan penetapan diagnosis dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang profesional dan kompeten, dan dicatat dalam rekam
medis. (R,D,O)
2. Tersedia tim kesehatan antar profesi untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim. (R,D,O)
3. Kajian medis dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan. (D)
4. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan kewenangan tertulis kepada perawat
dan/atau bidan untuk melakukan kajian awal medis. (R,D)
5. Perawat atau bidan yang diberi kewenangan telah mengikuti
pelatihan untuk melakukan kajian medis dan pemberian asuhan
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (D)

Kriteria
3.3.3. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana asuhan
baik asuhan klinis maupun asuhan terpadu jika pasien
membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.

Pokok Pikiran:
 Rencana asuhan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang
dinyatakan dalam bentuk diagnosis dan asuhan klinis yang akan
diberikan.
 Dalam menyusun rencana asuhan perlu dipandu oleh kebijakan dan
prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai
dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung
dari ketepatan dalam penyusunan rencana asuhan yang sesuai
dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
 Jika dalam pemberian asuhan diperlukan tim kesehatan, maka
harus dilakukan koordinasi dalam penyusunan rencana asuhan
terpadu.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyusunan rencana asuhan
klinis dan rencana asuhan terpadu (R)
2. Rencana asuhan klinis dan/atau rencana asuhan terpadu disusun
sesuai dengan kebutuhan pasien dan kebijakan serta prosedur yang
ditetapkan (D)
3. Dilakukan perbaikan, evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan tenaga
kesehatan terhadap kebijakan dan prosedur penyusunan rencana
asuhan klinis dan/atau rencana asuhan terpadu. (D)

Kriteria
3.3.4. Standar Pelayanan Klinis dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan
asuhan klinis

Pokok Pikiran:
 Sebelum asuhan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh
informasi yang jelas tentang rencana asuhan, dan memberikan
persetujuan tentang rencana asuhan yang akan diberikan, dan
Pelaksanaan asuhan harus dipandu dengan standar
asuhan/panduan praktik klinis yang berlaku di Puskesmas, sesuai
dengan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila
memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk
memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin
 kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam
rekam medis pasien.
 Pelaksanaan asuhan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan
menggunakan pedoman atau standar dan algoritme yang berlaku.
contoh: tata laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.

Elemen Penilaian:
1. Tersedia Panduan praktik klinis dan prosedur asuhan klinis dan
disusun dengan acuan yang jelas. (R)
2. Panduan praktik klinis dan prosedur asuhan klinis digunakan
sebagai acuan dalam penyusunan rencana asuhan dan pelaksanaan
asuhan pasien. (D, O, W)
Kriteria
3.3.5. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau
berisiko
tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku.

Pokok Pikiran:
 Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan
kebijakan dan prosedur dalam
pelayanan pasien gawat darurat 24 jam
 Kasus-kasus berisiko tinggi dapat berupa kasus
berisisko tinggi terjadinya kematian atau cedera termasuk
kasus gawat darurat pada
ibu hamil/melahirkan, risiko bagi masyarakat atau
lingkungan, dan kasus yang memungkinkan terjadinya
penularan infeksi bagi petugas, pasien dan masyarakat.
 Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun
berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan
pasien gawat darurat
dengan referensi yang dapat dipertanggung jawabkan.
 Penanganan pasien gawat darurat di Puskesmas Non
Rawat Inap dilakukan di ruang tindakan untuk pelayanan
pasien gawat darurat.
 Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang
memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas
maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan
prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi.
 Pelayanan kegawatdaruratan merujuk pada Permenkes
nomor 47 tahun 2018 tentang Pelayanan Kegawat Daruratan.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan pasien
gawat darurat (emergensi), pasien berisiko tingg iyang mudah
diakses oleh petugas. (R)
2. Dilakukan identifikasi kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang sering terjadi.(D)
3. Pemberian asuhan pada pasien gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi dilaksanakan sesuai dengan rencana
asuhan dan prosedur yang ditetapkan (O, W)

Kriteria
3.3.6. Rencana asuhan klinis disusun bersama pasien
dengan
memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien.

Pokok Pikiran:
 Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan
terhadap asuhan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga
diberi peluang untuk
bekerjasama dalam menyusun rencana asuhan klinis yang
akan
dilakukan. Dalam menyusun rencana asuhan tersebut harus
memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki
oleh pasien.
 Resiko yang mungkin terjadi pada pasien antara lain
resiko alergi, infeksi, jatuh dan efek samping asuhan serta
obat
  Rencana asuhan mempertimbangkan komunikasi,
informasi dan edukasi pada pasien dan keluarga

Elemen Penilaian:
1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan setiap
pasien dalam menyusun rencana asuhan termasuk
pendidikan/penyuluhan
pasien (D,O)
2. Risiko dan efek samping yang mungkin terjadi pada
pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana
asuhan dan diinformasikan kepada pasien. (D)

Kriteria
3.3.7. Asuhan diberikan oleh tenaga sesuai kompetensi lulusan
dengan kejelasan rincian kewenangan yang sesuai dengan
kewenangan yang dimiliki.

Pokok Pikiran:
 Kompetensi Lulusan Medis
a) Setiap pasien dilayani oleh dokter atau dokter gigi
penanggung
jawab pelayanan yang mempunyai rincian kewenangan
klinis sesuai kompetensi yang dimiliki. Asuhan medis
dilaksanakan berdasarkan panduan pelayanan medis
dan/atau prosedur pelayanan medis sesuai dengan rencana
asuhan yang disusun. Dalam keadaan dokter atau dokter
gigi tidak tersedia atau tidak berada di tempat, dapat
dilakukan pemberian kewenangan delegatif kepada
perawat atau bidan atau dengan pemberian kewenangan
khusus sesuai dengan ketentuan perundangan yang
berlaku.
b) Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien.
Dalam
perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari
pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya
pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas,
dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan
dan melaksanakan layananklinis bagi pasien.
c) Pengulangan yang tidak perlu dapat berupa
permintaan pemeriksaan penunjang yang sebelumnya
sudah dilakukan,
pemberian obat sejenis atau dengan tujuan yang sama,
maupun pemberian asuhan yang lain.
d) Untuk mencegah pengulangan yang tidak perlu,
semua pemeriksaan penunjang, pemberian obat, tindakan,
dan asuhan klinis dicatat dalam rekam medis sehingga
petugas pemberi asuhan dapat menggunakannya sebagai
pertimbangan sebelum membuat keputusan asuhan
ataupun permintaan pemeriksaan penunjang.
 Kompetensi Lulusan Keperawatan/Kebidanan
o Setiap pasien dilayani oleh perawat/bidan dan praktisi
klinis lain
yang mempunyai rincian kewenangan klinis sesuai
kompetensi
yang dimiliki. Asuhan dilaksanakan berdasarkan panduan
pelayanan keperawatan/kebidanan dan/atau prosedur
pelayanan
klinis lain sesuai dengan rencana asuhan yang
disusun.
Elemen Penilaian:
1. Asuhan medis diberikan oleh dokter atau dokter gigi penanggung
jawab pelayanan (D, W)
2. Asuhan medis dilakukan berdasar rencana asuhan dan panduan
praktik klinis dan/atau prosedur pelayanan medis (D, W)
3. Asuhan medis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dicatat
dan dipadukan dengan baik, untuk menjamin kesinambungan
pelayanan dan tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu. (D)
4. Asuhan medis, perkembangan kondisi pasien dan perbaikan
kemajuan pemberian asuhan dicatat dalam rekam medis pasien (D)
5. Asuhan keperawatan/kebidanan dan asuhan praktisi klinis lain
diberikan oleh petugas yang kompeten (D)
6. Asuhan keperawatan/kebidanan dan asuhan praktisi klinis lain
dilakukan berdasar rencana asuhan sesuai panduan praktik
klinis/prosedur pelayanan klinis (D, W)
7. Asuhan keperawatan/kebidanan dan asuhan praktisi klinis lain serta
perkembangan kondisi pasien, perbaikan terhadap kemajuan
pemberian asuhan dicatat dalam rekam medis (D)

Kriteria
3.3.8. Pelaksanaan asuhan terpadu dikoordinir oleh dokter dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana asuhan terpadu, yang disusun
untuk memenuhi kebutuhan pasien dan dilaksanakan sesuai dengan
standar pelayanan.

Pokok Pikiran:
 Pada kondisi tertentu misalnya kasus penyakit tuberculosis dengan
malnutrisi maka perlu penanganan secara terpadu dari dokter,
nutrisionis dan penanggungjawab program TB, pasien memerlukan
asuhan terpadu yang meliputi asuhan medis, asuhan keperawatan,
asuhan nutrisi, dan asuhan kesehatan yang lain, sesuai dengan
kebutuhan pasien. Dokter berkewajiban mengkoordinasikan
pelaksanaan asuhan terpadu untuk mencapai luaran klinis yang
diharapkan, dan upaya promotive maupun preventif bagi keluarga
dan masyarakat.

Elemen Penilaian:
1. Dokter yang bertanggungjawab terhadap pasien melakukan
koordinasi pelaksanaan asuhan terpadu. (D)
2. Asuhan terpadu dilaksanakan secara kolaboratif oleh pemberi
asuhan sesuai dengan rencana asuhan terpadu dan prosedur
pelayanan klinis. (D)
3. Asuhan terpadu dicatat dalam rekam medis secara terintegrasi. (D)
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan terhadap
pelaksanaan asuhan terpadu dan kemajuan kondisi pasien. (D)

Kriteria
3.3.9. Penanganan, penggunaan, dan pemberian obat dan/atau cairan
intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

Pokok Pikiran:

 Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena

merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh
karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
 Prinsip-prinsip aseptik digunakan dalam pemberian obat dan/atau
cairan intravena.
Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Penanganan, penggunaan dan
pemberian obat/cairan intravena (R)
2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur (D)

Kriteria
3.3.10. Pasien/keluarga memperoleh edukasi kesehatan dengan pendekatan
yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami

Pokok Pikiran:
 Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama
antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga
perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait
dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu
penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam
pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien
termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan
dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka
dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara
pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang
mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
 Dalam proses memberikan penyuluhan/Pendidikan pada pasien,
didorong agar pasien/keluarga pasien untuk berbicara/bertanya
terkait dengan masalah kesehatan, pengobatan, dan pemenuhan
kebutuhan pasien.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyuluhan/ pendidikan
kesehatan bagi pasien dan keluarga. (R)
2. Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan metoda yang dapat dipahami oleh pasien dan
keluarga. (D,O)
3. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi
kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif
dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layananyang
diberikan.(D)

Standar
3.4. Pelayanan anastesi sederhana dan pembedahan minor di
Puskesmas dilaksanakan sesuai standar.
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor
untuk memenuhi kebutuhan pasien

Kriteria
3.4.1 Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan memenuhi
standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan
peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

Pokok Pikiran:
 Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas
terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang
membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan lokal anestesi tersebut
harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta
kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
 Kebijakan dan prosedur memuat:
a) penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara
dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
 b) dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan
berkomunikasi efektif
c) persyaratan persetujuan khusus
d) frekuensi dan jenis perbaikan pasien yang diperlukan
e) kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
f) ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
g) persyaratan kompetensi:
h) teknik melakukan lokal anestesi
i) melaksanakan perbaikan yang tepat
j) penanganan terhadap komplikasi
k) bantuan hidup dasar

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan anestesi lokal sesuai
kebutuhan di Puskesmas (R)
2. Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten sesuai dengan kebijakan. (D, O, W)
3. Selama pemberian anestesi lokal petugas melakukan perbaikan
status fisiologi pasien.(D)
4. Anestesi lokal, teknik anestesi lokal ditulis dalam rekam medis
pasien.(D)

Kriteria
3.4.2 Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan
memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang,
dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

Pokok Pikiran:
 Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas
terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang
membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus
memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan
prosedur yang berlaku di Puskesmas.
 Dokter yang melakukan pembedahan wajib :
a. menyampaikan informasi dan hasil kajian pasien
b. menyusun rencana pembedahan berdasar kajian pasien
c. edukasi pada pasien/keluarga terkait pembedahan yang
akan dilakukan, termasuk komplikasi yang mungkin terjadi dan
hasil yang tidak diharapkan
d. melaksanakan prosedur pembedahan yang
aman
e. menyusun laporan operasi yang meliputi: diagnosis
sesudah
pembedahan, nama dokter yang melakukan pembedahan,
prosedur pembedahan yang dilakukan dan rincian temuan, ada
tidaknya komplikasi, specimen yang dikirim untuk diperiksa
(jika ada), tanggal, waktu, tanda tangan dokter yang
bertanggung jawab.
f. melakukan perbaikan pasien pada saat
pemulihan
g. melakukan perbaikan pasca pembedahan
termasuk
memberikan instruksi
pemulangan.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan pembedahan
sesuai kebutuhan di Puskesmas (R)
 2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan
minor membuat kajian sebagai dasar untuk menyusun rencana
asuhan pembedahan.(D)
3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor
menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien.(D)
4. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis.(D)
5. Status fisiologi pasien dipantau terus menerus selama dan
segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis. (D,O)

Standar
3.5. Pemberian makanan dan terapi gizi sesuai dengan kebutuhan
pasien dan ketentuan peraturan perundangan
Pemberian makanan dan terapi gizi diberikan sesuai dengan
status gizi pasien secara regular, sesuai dengan rencana asuhan,
umur, budayadan bila dimungkinkan pilihan menu makanan.
Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan
Kriteria
3.5.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status
gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara
reguler

Pokok Pikiran
 Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan
asupan makanan dan gizi yang memadai, oleh karena itu makanan
perlu disediakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan,
umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan.
Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
 Pemesanan dan pemberian makanan atau makanan khusus
yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
 Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan
makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan
pasien dan
rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
 Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan
pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang
dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana
pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan
makanan.

Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur asuhan gizi. (R)
2. Tersedia pedoman asuhan gizi (R)
3. Dilakukan kajian kebutuhan gizi, untuk menentukan status gizi
pasien dan menu makanan (D)
4. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan
pasien (D)
5. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang
diberikan konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien (D)
6. Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien dan
keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien. (D)

Kriteria
3.5.2. Pemberian makanan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten
dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.

Pokok Pikiran
  Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan
asupan makanan dan gizi yang memadai, oleh karena itu makanan
perlu disediakan secara regular, sesuai dengan rencana asuhan,
umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan.
Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
 Pemesanan dan pemberian makanan hanya dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten.
 Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan
bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan
rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
 Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien,
mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra
indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk
informasi tentang interaksi obat dengan makanan.

Elemen Penilaian

1. Makanan yang sesuai untuk pasien berdasarkan status gizi dan

kebutuhan pasien, tersedia secara reguler. (R,D)
2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan telah dipesan
dan dicatat untuk semua pasien rawat inap. (D)
3. Distribusi makanan dilakukan secara tepat waktu, dan memenuhi
permintaan dan/atau kebutuhan khusus. (D,O,W)
4. Respon pasien terhadap asuhan gizi dimonitor. (D)

Standar
3.6. Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur
yang tepat.Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas
kesehatan yang lain, rujukan dilakukan sesuai kebutuhan dan
kondisi pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas.

Kriteria
3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk
kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku

Pokok Pikiran:
 Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan
kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut.
 Dokter/dokter gigi bersama dengan tenaga kesehatan yang lain
menyusun rencana pemulangan yang berisi instruksi dan/atau
dukungan yang perlu diberikan baik oleh puskesmas maupun
keluarga pasien pada saat pemulangan maupun tindak lanjut di
rumah, sesuai dengan hasil kajian yang dilakukan.
 Pemulangan dilakukan oleh dokter/dokter gigi yang
bertanggungjawab terhadap pasien.
 Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh
dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk
memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan
akan memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan,
misalnya pasien rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat
inap, pasien rawat inap tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap
di Puskesmas, pasien yang karena kondisinya memerlukan rujukan
ke fasilitas pelayanan kesehatan tingkat lanjut, pasien yang karena
kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien
yang menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/keluarga yang
meminta pulang atas permintaan sendiri.
  Resume medis berisikan :
a) Riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostic
b) Indikasi pasien rawat inap, diagnosis dan kormobiditas lain
c) Prosedur tindakan dan terapi yang telah diberikan
d) Obat yang sudah diberikan dan obat untuk pulang
e) Kondisi kesehatan pasien
f) Instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan dan/tindak lanjut
oleh dokter/dokter gigi dengan kriteria pemulangan dan/tindak
lanjut yang jelas. (R)
2. Dokter/dokter gigi menyusun rencana pemulangan dan rencana
tindak lanjut pasien. (D)
3. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan
rencana tindak lanjut yang disusun. (D)

Kriteria

3.6.2 Pasien/keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai

tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan.

Pokok Pikiran:
 Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat
pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan
agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan
untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
 Resume Medis yang diberikan kepada pasien saat pulang dari rawat
inap terdiri dari :
a) data umum pasien
b) anamnesis (riwayat penyakit dan pengobatan)
c) pemeriksaan
d) terapi, tindakan dan atau anjuran

Elemen Penilaian:
1. Pasien dan/atau keluarga pasien mendapat penjelasan tentang
rencana pemulangan dan tindak lanjut yang perlu dilakukan. (R)
2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami
oleh pasien/keluarga pasien. (D,W)
3. Resume medis diberikan kepada pasien saat pemulangan. (D, W)

Standar
3.7 Rujukan
Rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan
yang
bukan merupakan kompetensi dari fasilitas kesehatan tingkat
pertama

Kriteria
3.7.1 Terdapat kebijakan dan prosedur rujukan yang jelas

Pokok Pikiran:
 Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka
pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu
menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses
rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di
tempat rujukan pada saat yang tepat.
  Komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang lebih mampu dilakukan
untuk memastikan kemampuan dan ketersediaan pelayanan di
fasilitas kesehatan rujukan.
 Pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi sesuai dengan
standar rujukan

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur rujukan yang jelas. (R)
2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien dan
kriteria rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan.(D)
3. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.(D)
4. Sebelum proses rujukan, dilakukan tindakan stabilisasi kondisi
pasien sesuai indikasi medis serta sesuai dengan kemampuan untuk
tujuan keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan. (D,W)
Kriteria
3.7.2 Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh
tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien

Pokok Pikiran:
 Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh
informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana
rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan
diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin
kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan
kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang
dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada,
sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana
yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan. (lihat juga
KMP :1.7.1; UKPBP : 3.1.2 dan 3.2.13)
 Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan
alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang
dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut
dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses
keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga.
 Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib
diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan
pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat
pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan
konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
pelaksanaan rujukan

Elemen Penilaian:
1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi
persetujuan untuk dilakukan rujukan ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lain (D)
2. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya
kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi,
sarana medis dan keluarga yang menemani termasuk pilihan
fasyankes rujukan) selama proses rujukan. (D)
3. Resume klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien yang memuat antara lain kondisi pasien,
prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan, dan
kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut
4. Jika pasien/keluarga pasien menolak untuk dilakukan rujukan,
 pasien/keluarga pasien harus menyatakan secara tertulis penolakan
rujukan setelah mendapat informasi tentang konsekuensi jika
menolak rujukan, dan tanggung jawab mereka akibat menolak
rujukan, dan alternatif pelayanan yang mungkin dilakukan (D)

Kriteria
3.7.3 Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan
yang kompeten terus memantau kondisi pasien.

Pokok Pikiran:
 Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain
dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan
dapat berbicara, atau merujuk pasien koma yang membutuhkan
pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. Pada
kedua kasus tersebut pasien perlu dipantau oleh petugas yang
kompeten. Kompetensi pemberi asuhan yang mendampingi selama
transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
 Yang dimaksud dengan rujukan langsung adalah proses
rujukan yang dilakukan pihak Puskemas dengan menggunakan
fasilitas transportasi yang disediakan oleh pihak puskesmas,
dilakukan perbaikan oleh pemberi asuhan yang kompeten, dan
diserahkan kepada petugas di fasilitas kesehatan rujukan tujuan
yang telah dihubungi sebelumnya.
 Yang dimaksud rujukan tidak langsung adalah proses rujukan
yang dilakukan dengan proses pelaksanaannya diserahkan kepada
pasien.

Elemen penilaian
1. Tersedia fasilitas transportasi untuk merujuk pasien sesuai
standar. (O)
2. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien
selalu dipantau dan dicatat oleh pemberi asuhaan yang kompeten
dengan memperhatikan kondisi pasien. (D)
3. Dilakukan serah terima pasien kepada petugas di fasilitas
kesehatan rujukan tingkat lanjut. (D)

Kriteria
3.7.4 Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai
kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan
Puskesmas pada saat mengirim pasien

Pokok Pikiran:
 Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi
mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume
pasien tersebut diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama dengan pasien.
 Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur, dan
pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih
lanjut.

Elemen Penilaian:
1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke
fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama pasien . (D)
2. Resume klinis memuat kondisi pasien. (D)
3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang
telah dilakukan serta kebutuhan pasien akan pelayanan lebih
lanjut. (D)

Kriteria
3.7.5 Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari fasilitas
kesehatan tingkat lanjutan

Pokok Pikiran:

 Pasien yang dirujuk balik dari fasilitas kesehatan rujukan

ditindaklanjuti sesuai dengan umpan balik rujukan dan dicatat
dalam rekam medis.
 Jika Puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas
kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu
dilakukan tindak lanjut terhadap pasien sesuai prosedur yang
berlaku melalui proses kajian dengan memperhatikan rekomendasi
umpan balik rujukan.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pemberian asuhan pasien rujuk
balik dari fasilitas rujukan tingkat lanjut. (R)
2. Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian
ulang kondisi medis sebelum menindak lanjuti umpan balik dari
fasilitas rujukan tingkat lanjut sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O)
3. Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak
lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)

Standar
3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis
Kebutuhan Data dan Informasi Asuhan bagi Petugas Kesehatan,
Pengelola Sarana, dan Pihak Terkait di Luar Organisasi Dapat
Dipenuhi Melalui Proses yang Baku. (Lihat juga KMP : 1.6.12)

Kriteria
3.8.1 Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol,
dan istilah yang dipakai

Pokok Pikiran:
 Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan
memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di
luar Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman
penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung
pengumpulan dan analisis data.
 Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang
tidak boleh digunakan”. Standarisasi tersebut konsisten dengan
standar lokal, nasional, dan internasional.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan standarisasi/pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode
klasifikasi tindakan, terminologi lain, singkatan-singkatan yang boleh
dan tidak boleh digunakan dalam pelayanan klinis. (R)
2. Kode klasifikasi diagnosis, kode klasifikasi tindakan, terminologi lain,
dan singkatan digunakan dalam pelayanan klinis sesuai dengan
yang ditetapkan. (D)

Kriteria
3.8.2 Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan
tanggung jawab pekerjaan

Pokok Pikiran:
  Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama
mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga
merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna
dan mendukung asuhan pasien keberlanjutan, maka perlu tersedia
selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan,
serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
 Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya
tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut. Kebijakan
Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang
mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin
kerahasiaan informasi pasien.
 Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama
data dan informasi yang sensitif. Penggunaan data rekam medis
untuk keperluan selain pelayanan pasien, misalnya untuk penelitian
perlu diatur untuk menjaga kerahasian informasi rekam medis.
( Lihat juga KMP : 1.6.12 )

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan, prosedur dan hak akses petugas terhadap
informasi medis dengan mempertimbangkan tugas, tanggung jawab
petugas, kerahasiaan dan keamanan informasi (R)
2. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur (D, O, W)

Kriteria
3.8.3 Adanya sistem pengisian informasi klinis secara lengkap dan jelas
didalam rekam medis

Pokok Pikiran
 Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin
kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien
terhadap asuhan yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur kelengkapan rekam medis.
 Dokter, perawat, bidan, dan petugas pemberi asuhan yang lain
bersama-sama menyepakati isi rekam medis sesuai dengan
kebutuhan informasi yang perlu ada dalam pelaksanaan asuhan
pasien.
 Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak
pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal,
meliputi kegiatan :
 Registrasi pasien
 Pendistribusian rekam medis
 Pengisian informasi klinis
 Pengolahan data dan pengkodean
 Klaim pembiayaan
 Penyimpanan rekam medis
 Penjaminan mutu
 Pelepasan informasi kesehatan
 Pemusnahan rekam medis

 Rekam medis diisi oleh setiap Dokter, Dokter gigi, dan/atau Tenaga
Kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan
 Apabila terdapat lebih dari satu tenaga Dokter, Dokter gigi dan/atau
Tenaga Kesehatan dalam satu fasilitas pelayanan kesehatan, maka
rekam medis dibuat secara terintegrasi
 Rekam Medis harus segera dicatat secara lengkap dan jelas setelah
pasien menerima pelayanan serta mencantumkan nama, waktu dan
 tanda tangan Dokter, Dokter gigi dan/atau Tenaga Kesehatan yang
memberikan pelayanan secara berurutan sesuai waktu pelayanan
dan sesuai dengan kompetensi lulusannya
 Dalam hal terjadi kesalahan dalam pencatatan Rekam Medis, Dokter,
Dokter gigi, dan/atau Tenaga Kesehatan lain dapat dilakukan
pembetulan. Apabila pencatatan rekam medis dilakukan secara
konvensional maka pembetulan dilakukan dengan cara mencoret 1
(satu) garis, diparaf dan diberi tanggal, dalam hal diperlukan
penambahan kata atau kalimat diperlukan paraf dan tanggal
 Isi Informasi klinis pada rawat jalan di FKTP, paling sedikit meliputi :
 Identitas pasien
 Tanggal dan waktu
 Hasil anamnesis
 Hasil pemeriksaan
 Diagnosis
 Rencana penatalaksanaan
 Pengobatan dan atau tindakan
 Persetujuan dan penolakan tindakan jika diperlukan
 Nama dan tanda tangan Dokter, Dokter gigi dan atau Tenaga
Kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan
 Dalam hal pasien rawat inap atau perawatan 1 (satu) hari isi rekam
medis sebagaimana pada rawat jalan ditambahkan dengan :
 Lembaran monitoring untuk pasien rujukan sebelum masuk ruang
rawat inap
 surat rujukan untuk pasien rujukan;
 catatan perjalanan perawatan pasien mulai dari dirawat inap
sampai pasien pulang
 salinan resume medis
 Rekam Medis untuk pasien gawat darurat, ditambahkan :
 Hasil pemeriksaan triase
 Identitas dan nomor kontak pengantar pasien
 Sarana transportasi yang digunakan untuk mengantar pasien
 Resume Medis pasien paling sedikit terdiri dari :
 Identitas Pasien
 Diagnosis Masuk dan indikasi pasien dirawat
 Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir,
pengobatan dan rencana tindaklanjut pelayanan kesehatan
 Nama dan tanda tangan Dokter atau Dokter gigi yang memberikan
pelayanan kesehatan
 Resume Medis yang diberikan kepada pasien saat pulang dari rawat
inap terdiri dari :
 Data umum pasien
 Anamnesis (riwayat penyakit dan pengobatan)
 Pemeriksaan
 Terapi, tindakan dan atau anjuran

Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengisian rekam medis
mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan (R, D)
2. Rekam Medis diisi secara lengkap oleh Dokter, Dokter Gigi dan atau
Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan (D, O, W)
3. Koreksi dan penambahan data pada Rekam Medis dilakukan sesuai
dengan peraturan yang berlaku (D, O, W)
4. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut terhadap kelengkapan isi
rekam medis (D, W)

Kriteria
3.8.4 Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam
medis

Pokok Pikiran:
 Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang
menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta
informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan
informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang
cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi
yang sah secara hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang
penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan
informasi tersebut. Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi,
maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data
serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya kecuali
ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik dalam jangka
waktu tertentu sesuai peraturan yang berlaku.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam
medis dengan kejelasan masa retensi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan. (R)
2. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan
metode identifikasi sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D, W)
3. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi dilakukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)

Standar
3.9 Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundangan.
Pelayanan Laboratorium Tersedia Tepat Waktu untuk Memenuhi
Kebutuhan Pengkajian Pasien, serta Mematuhi Standar, Peraturan
Perundangan yang Berlaku.

Kriteria
3.9.1 Ditetapkan Kebijakan dan prosedur jenis pemeriksaan laboratorium

Pokok Pikiran:
 Perlu ditetapkan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang tersedia di
Puskesmas
 Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil
pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan
prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan,
penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan
reagen pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil
pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan
limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3). (lihat juga
KMP : 1.5.7 dan 1.7.1; PMKP : 5.2.1 dan 5.5.4 terkait limbah)
 Pemeriksaan berisiko tinggi adalah pemeriksaan terhadap specimen
yang berisiko infeksi pada petugas, misalnya spesimen sputum
dengan kecurigaan tuberculosis, darah dari pasien dengan
kecurigaan hepatitis B, HIV/AIDS.
 Regulasi pelayanan laboratorium perlu disusun sebagai acuan, yang
meliputi kebijakan dan pedoman, serta prosedur-prosedur pelayanan
laboratorium yang mengatur tentang:
 a)
jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai
dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan puskesmas
b) waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
c) pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
d) proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen,
pengambilan, dan penyimpanan specimen
e) pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada puskesmas rawat
inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja
f) proses pemeriksaan laboratorium
g) kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium
h) penggunaan alat pelindung diri
i) pengelolaan reagen
 Jika pemeriksaan laboratorium tidak bisa dilakukan oleh Puskesmas
karena keterbatasan kemampuan, maka dapat dilakukan rujukan
pemeriksaan laboratorium yang dipandu dengan prosedur yang jelas
 Penyelenggaran laboratorium di Puskesmas mengacu pada Permenkes
nomor 37 tahun 2012

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium di
Puskesmas sesuai kebutuhan masyarakat dan kemampuan
Puskesmas (R)
2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang
kompeten dan dilaksanakan sesuai prosedur (D, O)
3. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak dapat dilakukan di Puskesmas. (D, W)

Kriteria:
3.9.2 Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu
sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan

Pokok Pikiran:
 Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang
dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil
dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien,
pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi
pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam
kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
 Hasil pemeriksaan yang segera (urgent), seperti dari unit gawat
darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila
pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar,
laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan
kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak.

Elemen Penilaian:
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium. (R)
2. Dilakukan pengukuran dan analisis terhadap ketepatan waktu
pelaporan hasil pemeriksaan dan pelaporan hasil permintaan segera
(urgent). (D)
3. Dilakukan tindak lanjut perbaikan terhadap hasil analisis ketepatan
waktu pelaporan hasil pemeriksaan. (D, W)

Kriteria:
3.9.3 Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu
tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.

Pokok Pikiran
 Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk
pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan
ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau
menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang
diperlukan.
 Semua reagensia disimpan sesuai pedoman dari produsen atau
instruksi penyimpanan yang ada pada kemasan. Evaluasi periodik
dilakukan terhadap ketersediaan dan penyimpanan semua reagensia
untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
 Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memastikan pemberian
label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang
digunakan merujuk pada ketentuan peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia,
termasuk proses untuk menyatakan jika regen tidak tersedia. (R)
2. Reagensia tersedia, diberi label, dan disimpan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (D, O,W)
Kriteria:
3.9.4 Ditetapkan rentang nilai normal dan rentang nilai rujukan yang
digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium

Pokok Pikiran:
 Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di
laboratorium, perlu ditetapkan rentang nilai normal dan rentang nilai
rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan.
 Nilai normal dan rentang nilai rujukan harus tercantum dalam
catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen
terpisah
 Jika pemeriksaan dilaksanakan oleh laboratorium luar, laporan hasil
pemeriksaan harus dilengkapi dengan rentang nilai. Jika terjadi
perubahan metoda atau peralatan yang digunakan untuk melakukan
pemeriksaan, atau perubahan terkait perkembangan ilmu dan
tehnologi, harus dilakukan evaluasi dan revisi bila perlu terhadap
ketentuan tentang rentang nilai pemeriksaan laboratorium.

Elemen Penilaian:
1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal dan rentang nilai
rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan. (R)
2. Rentang nilai normal dan rentang nilai rujukan harus disertakan
dalam laporan hasil pemeriksaan laboratorium. (D)
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus
mencantumkan rentang nilai normal dan rentang nilai rujukan. (D,O)
4. Rentang nilai normal dan rentang nilai rujukan dievaluasi secara
berkala dan direvisi jika diperlukan. (D,W)

Kriteria
3.9.5 Pemantapan mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi
untuk setiap pemeriksaan laboratorium

Pokok Pikiran:
 Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu
dilakukan upaya pemantapan mutu internal maupun eksternal di
 Puskesmas. Pemantapan mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan
ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku.
 Puskesmas wajib mengikuti PME secara periodik yang
diselenggarakan oleh institusi yang ditetapkan oleh pemerintah
 Uji silang adalah kegiatan untuk menilai mutu dan kesesuaian hasil
pemeriksaan secara periodik dan berkesinambungan dengan
mengirimkan sampel yang sama ke laboratorium lain/rujukan.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pemantapan mutu pelayanan
laboratorium (R)
2. Terdapat bukti dilakukan pemantapan mutu internal (D,O,W)
3. Terapat bukti dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten. (D, W)
4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindak lanjut
perbaikan.(D,W)

Standar
3.10 Manajemen obat dan bahan medis habis pakai dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.

Obat, dan bahan medis habis pakai tersedia dan dikelola

sesuai ketentuan untuk memenuhi kebutuhan pasien

Kriteria
3.10.1 Berbagai jenis obat dan bahan medis habis pakai yang sesuai dengan
kebutuhan tersedia

Pokok Pikiran:
 Puskesmas menetapkan jenis dan jumlah obat, dan bahan medis
habis pakai berdasarkan kebutuhan.
 Puskesmas dalam menyusun daftar obat (formularium) mengacu
formularium yang ditetapkan. Contoh: formularium nasional,
formularium kabupaten/kota
 Formularium Puskesmas merupakan daftar obat terpilih yang
dibutuhkan dan harus tersedia di Puskesmas.
 Dalam hal ruang farmasi Puskesmas belum dapat melakukan
pelayanan obat Program Rujuk Balik (PRB), maka obatnya disediakan
oleh Apotek yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
 Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang
mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien
maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan
obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau
sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris
yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para
dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran
untuk penggantinya.
 Rantai manajemen pengadaan obat adalah suatu rangkaian kegiatan
yang meliputi proses pemilihan dan perencanaan kebutuhan,
pengadaan, penerimaan, penyimpanan, pendistribusian, dan
penggunaan obat. ( lihat juga KMP : 1.1.2 dan UKMBS : 2.1 terkait
perencanaan)
 Kebijakan, pedoman, dan prosedur-prosedur pelayanan farmasi
harus disusun sebagai acuan dalam pelayanan, meliputi:
a) kebijakan dan pedoman pelayanan farmasi
b) kebijakan dan prosedur pengadaan, penyediaan dan
penggunaan obat, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
d. kebijakan dan prosedur perencanaan kebutuhan obat dan
 bahan medis habis pakai ( lihat juga KMP : 1.1.2 dan UKMBS :
2.1 terkait perencanaan)
c) kebijakan dan prosedur yang mengatur: proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
d) kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien rawat
inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
e) kebijakan dan prosedur untuk menjaga tidak terjadinya
pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien
f) kebijakan dan prosedur jika terjadi kekosongan obat
g) perbaikan dan pengendalian pengadaan, penyediaan dan
penggunaan obat
h) pengelolaan rantai distribusi dan pengadaan obat
i) ketersediaan formularium obat

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan Kebijakan dan prosedur Pelayanan Farmasi di
Puskesmas. (R)
2. Disusun rencana kebutuhan obat dan bahan medis habis pakai
berdasarkan kebutuhan pelayanan. (R)
3. Dilakukan pengelolaan rantai distribusi dan pengadaan obat sesuai
dengan peraturan perundangan. (D,O,W)
4. Tersedia pelayanan farmasi selama tujuh hari dalam seminggu dan
24 jam pada Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat.
(O)
5. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas.(D)
6. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dan
ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium nasional. (D,W)
Kriteria
3.10.2 Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan
prosedur

Pokok Pikiran:
 Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan
pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas bertanggung
jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan
pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diizinkan berdasarkan
lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian
obat. Dalam situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tambahan
yang diizinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat
tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan
tidak kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan
pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan,
pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan
pelaporan.
 Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus tentang penyediaan obat.
 Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh
pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau
yang diresepkan atau dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat
dalam rekam medis. Harus dilaksanakan pengawasan penggunaan
obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
 Obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang mengandung risiko
yang meningkat bila kita salah menggunakan dan dapat
menimbulkan kerugian besar pada pasien.
 Obat yang perlu diwaspadai (high alert) terdiri atas :
- obat risiko tinggi, yaitu obat yang bila terjadi kesalahan (error)
dapat menimbulkan kematian atau kecacatan seperti, insulin,
heparin, atau kemoterapeutik;
 - obat yang nama, kemasan, label, penggunaan klinik
tampak/kelihatan sama (look alike), bunyi ucapan sama (sound
alike), seperti Xanax dan Zantac atau hydralazine dan hydroxyzine
atau disebut juga nama obat rupa ucapan mirip (NORUM);
- elektrolit konsentrat seperti potasium klorida dengan konsentrasi
sama atau lebih dari 2 mEq/ml, potasium fosfat dengan
konsentrasi sama atau lebih besar dari 3 mmol/ml, natrium
klorida dengan konsentrasi lebih dari 0,9% dan magnesium sulfat
dengan konsentrasi 20%, 40%, atau lebih.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan tentang petugas yang berhak memberikan
resep dan petugas yang berhak memberikan obat. (R)
2. Ditetapkan kebijakan tentang penulisan resep untuk obat-obat
psikotropika, narkotika, dan obat-obat lain yang perlu diwaspadai
(high alert). (R)
3. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggunaan obat pasien rawat
inap yang dibawa sendiri oleh pasien. (R)
4. Peresepan dan pemberian obat dilakukan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
5. Penggunaan obat pasien rawat inap yang dibawa sendiri oleh pasien
dilaksanakan sesuai prosedur. (D, O, W)
6. Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi pengawasan
penggunaan dan pengelolaan obat yang dilakukan oleh Dinas
Kesehatan daerah Kabupaten/Kota. (D, W)

Kriteria
3.10.3 Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan,
penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta
penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak

Pokok Pikiran:
 Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan
keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari
proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian
obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa
dan/atau rusak. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur
dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami
indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang
mungkin terjadi.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan persyaratan penyimpanan obat dan dilaksanakan sesuai
dengan persyaratan tersebut. (R,D,O,W)
2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan obat yang
kadaluarsa/rusak/ditarik dari peredaran. (R)
3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas:
nama, dosis, waktu, cara pemakaian obat, dan tanggal kadaluwarsa.
(O,W)
4. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat,
kemungkinan efek samping dan efek yang tidak diharapkan, serta
petunjuk penyimpanan obat di rumah dengan bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien/keluarga pasien.(O,W)
5. Obat kadaluarsa/rusak/ditarik dari peredaran dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur.(D,W)

Kriteria
3.10.4 Dilakukan dokumentasi dalam rekam medis tentang efek obat
dan efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat
yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu

Pokok Pikiran:
 Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain
bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat.
Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan
terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan untuk mengevaluasi
pasien terhadap kejadian efek samping obat.
 Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu
dapat disesuaikan dengan memperhatikan pemberian obat secara
rasional. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat
respons pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan
kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi
respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik,
interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko
bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan
mendokumentasikan setiap kejadian salah obat (medication error).
 Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan
dan pelaporan semua kejadian salah obat (medication error) yang
terkait
dengan penggunaan obat, misalnya: salah peresepan obat, salah
penyerahan obat, salah pelabelan obat, salah dosis, salah rute
pemberian, salah frekuensi pemberian, memberikan obat salah
orang.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau efek
obat, dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat. (R)
2. Efek obat, efek samping obat dan kejadian alergi didokumentasikan
dalam rekam medis. (D)
3. Kejadian efek samping obat dan alergi ditindaklanjuti
dan didokumentasikan. (D)
Kriteria
3.10.5 Obat-obatan emergensi tersedia, dipantau dan aman bilamana
disimpan di luar farmasi.

Pokok Pikiran:
 Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap
obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan
lokasi penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-
obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk
memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan,
perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan,
pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini
memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau
kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan
dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.

Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan pengelolaan obat emergensi. (R)
2. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau
dapat terakses segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi. (O)
3. Obat emergensi dipantau dan diganti secara tepat waktu sesuai
kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila kadaluwarsa atau
rusak atau ditarik dari peredaran. (D,W)

Standar
3.11 Pelayanan Radiodiagnostik dilaksanakan sesuai peraturan
perundangan.
Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien,
dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan
perundangan yang berlaku

Kriteria
3.11.1 Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan
pasien, dan memenuhi standar nasional, peraturan perundangan
yang berlaku.

Pokok Pikiran:
 Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah
kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis, dapat disediakan
pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan
ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
 Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk
menjaga keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
 Penyelenggaraan radiodiagnostik merujuk pada KMK nomor
1250/Menkes/SK/XII/2009 tentang Pedoman Kendali Mutu (Quality
Control) Peralatan Radiodiagnostik

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan radiodiagnostik
sebagaimana dimaksud pada pokok pikiran. (D, O, W)
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan. (D, O, W)

Kriteria
3.11.2 Staf yang kompeten dan memiliki kewenangan melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik, menginterpretasi hasil, dan
melaporkan hasil pemeriksaan tepat waktu sesuai ketentuan yang
ditetapkan.
Pokok Pikiran:
 Kepala Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik untuk melakukan pemeriksaan diagnostik,
menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan
hasil pemeriksaan.
 Petugas tersebut mendapat peningkatan kompetensi dapat melalui
pelatihan/inhouse training/on the job training.
 Jika tidak tersedia tenaga yang kompeten, maka dapat dilakukan
kerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatan yang memiliki
kewenangan tersebut.
 Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu
ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan
pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan
pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat
darurat, pemeriksaan diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk
dalam ketentuan ini.
 Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat
harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil
pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak
pelayanan oleh pihak di luar Puskesmas dilaporkan sesuai dengan
kebijakan atau ketentuan dalam kontrak.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan tentang petugas yang kompeten dan memiliki
kewenangan melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik,
 menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan. (R)
2. Kepala Puskesmas menetapkan tentang waktu pelaporan hasil
pemeriksaan.(R)
3. Pemeriksaan radiodiagnostik, interpretasi hasil, dan pelaporan hasil
pemeriksaan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan yang telah
ditetapkan (D,W)
4. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam kerangka waktu untuk
memenuhi kebutuhan pasien. (D, O, W)
5. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur, dipantau , dan
ditindaklanjuti. (D,W

Kriteria:
3.11.3 Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.

Pokok Pikiran:
 Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat
memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
 Prosedur kontrol mutu termasuk:
 Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
 Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi
yang kompeten
 Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency)
teridentifikasi
 Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan

Elemen Penilaian:
1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiodiagnostik. (R)
2. Dilaksanakan program kontrol mutu termasuk validasi metode tes,
pengawasan harian hasil pemeriksanaan, perbaikan cepat bila
ditemukan kekurangan. (D)
Standar
3.12 Upaya Kesehatan Perseorangan pada Program Prioritas Nasional
Asuhan klinis dilakukan sesuai dengan standar dalam
rangka mendukung keberhasilan Program Prioritas Nasional

Kriteria
3.12.1 Puskesmas melaksanakan asuhan klinis pada Program
Prioritas
Nasional sesuai
standar

Pokok Pikiran:
 Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
Indonesia, Pemerintah menetapkan beberapa program nasional
yang menjadi
prioritas. Program prioritas tersebut
meliputi:
- Penurunan angka kematian ibu (AKI) dan angka
kematian
neonatus( A
KN)
- Peningkatan cakupan dan mutu
imunisasi
- Pencegahan dan penurunan
stunting
- Program penanggulangan
Tuberkulosis
- Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor
risikonya
 Untuk mendukung keberhasilan program prioritas nasional
perlu dilakukan upaya intervensi mulai dari promotif,
preventif, kuratif, dan rehabilitatif bahkan paliatif.
 Beberapa kasus perlu diintervensi oleh tenaga kesehatan
yang memiliki kompetensi dan kewenangan tertentu.

Elemen Penilaian:
1. Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa
sesudah
melahirkan dan bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan termasuk kewajiban penggunaan partograph pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi pra rujukan pada
kasus komplikasi. (D, O, W)
2. Dilakukan pelayanan persalinan sesuai dengan standar. (D, O,
W)
3. Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
sesuai dengan peraturan perundangan( D, O, W).
4. Pelayanan dilakukan secara terpadu dengan diagnosis,
pengobatan dan tindaklanjut pada pasien dengan penyakit tidak
menular sesuai
dengan panduan praktik klinis oleh tenaga kesehatan
yang berkompeten. (D, O, W)