YAYASAN PENDIDIKAN BAITUL

IZZAH
STATUS TERAKRIDITASI B
“SMK MANUNGGAL BHAKTI NGORO ”
Program Kehalian : 1.Teknik Mekanik Otomotif 2.Keuangan Perbankan
NSS:32.405.04.06.041 NPSN:69766197
e-mail :smkmanunggalbhaktingoro @yahoo.co.id
Jl .Raya Mancilan No,03 Mancilan Ngoro Jombang (0321) 03218818569
-08133225556

LK. 1b. Instrumen Supervisi Tenaga Kependidikan

Kelompok : 06
Jenjang : SMP
Nama Anggota Kelompok :
1. D01 Adi Kusyanto
2. D05 Haris Listiyana
3. D18 Nurzaka Sri Wandansari
4. D21 Sukardi
5. D26 Umi Mazro”ah

Pertanyaan:
Buatlah instrumen supervisi tenaga kependidikan dengan memperhatikan kondisi yang
ada di sekolah Saudara masing-masing yang meliputi:
1. Supervisi Kepala Tenaga Administrasi Sekolah
2. Supervisi Pelaksana Urusan Administrasi Persuratan dan Pengarsipan
3. Supervisi Pelaksana Urusan Administrasi Sarana dan Prasarana
4. Supervisi Petugas Layanan Khusus Tenaga Kebersihan
5. Supervisi Kepala Perpustakaan Sekolah
6. Supervisi Kepala Laboratorium Sekolah

Rubrik Penilaian:
Skor 86-100 : Apabila peserta diklat mampu mengembangkan instrument supervise
PK tendik dengan logis, runtut sistematis dan dapat memantau semua
aktifitas yang dipantau
Skor 76-85,99 : Apabila peserta diklat mampu mengembangkan instrument supervise
PK tendik dengan kurang logis, runtut, sistematis dan dapat memantau
semua aktifitas yang dipantau
Skor 66-75,99 : Apabila peserta diklat mampu mengembangkan instrument supervise
PK tendik dengan kurang logis, runtut, sistematis dan dapat memantau
semua aktifitas yang dipantau
 Skor 0-65,99 : Apabila peserta diklat mampu mengembangkan instrument supervise
PK tendik dengan kurang logis, runtut sistematis dan kurang dapat
memantau semua aktifitas yang dipantau

INSTRUMEN SUPERVISI KA TENAGA ADMINISTRASI SEKOLAH

1. Nama Pegawai : ……………………………………..

2. Sekolah/ Status Akreditasi : ……………………………………..
3. Alamat : ……………………………………..
4. Kecamatan : ……………………………………..
5. Kabupaten : ……………………………………..
6. Hari/ tanggal : ……………………………………..

BIDANG TUGAS : Kepala Tenaga Administrasi Sekolah

Nilai
No. Aspek yang Diamati BUKTI FISIK
1 2 3 4 5
Memahami pokok-pokok
peraturan kepegawaianberdasarkan
1. standarpendidik dan tenaga
kependidikan
2. Melaksanakan administrasi
kepegawaian
3. Melaksanakan administrasi
keuangan
4. Melaksanakan administrasi sarana
dan
prasarana
5. Melaksanakan administrasi
hubungan sekolah dengan
masyarakat
6. Melaksanakan administrasi
persuratan dan pengarsipan
7. Melaksanakan administrasi
kesiswaan
 8. Melaksanakan administrasi kurikulum
9. Melaksanakan administrasi layanan
khusus
10. Menerapkan Teknologi Informasi dan
Komunikasi (TIK)
11. Mendukung pengelolaan standar
nasional pendidikan
12. Menyusun program kerja
13. Mengorganisasikan staf
14. Mengembangkan dan membina staf
15. Mengambil keputusan internal
16. Menciptakan iklim kerja kondusif
17. Mengoptimalkan pemanfaatan
sumber daya
18. Menyusun laporan
Jumlah Skor
Nilai
Predikat

Keterangan: Nilai Akhir : Skor Perolehan x 100 %

5 : Amat Baik
Skor Maks
4 : Baik
3 : Cukup
2 : Kurang Ketercapaian: 86 - 100 % = A (Amat Baik)
1 : Sangat Kurang 70 - 85 % = B (Baik)
55 - 69 % = C (Cukup)
< 55 % = D (Kurang)
Catatan:

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Tindak Lanjut
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Ngoro , …………………

Petugas yang disupervisi Kepala Sekolah

…………………….. Drs JUMADI

NIP. NIP.
 INSTRUMEN SUPERVISI PELAKSANA URUSAN ADMINISTRASI PERSURATAN
DAN PENGARSIPAN

SEMESTER ….. TAHUN PELAJARAN ……

1. Nama Pegawai : ……………………………………..

2. Sekolah/ Status Akreditasi : ……………………………………..
3. Alamat : ……………………………………..
4. Kecamatan : ……………………………………..
5. Kabupaten : ……………………………………..
6. Hari/ tanggal : ……………………………………..
No Aspek yang Disuprevisi Kriteria Nilai Keterangan
5 4 3 2 1
1 Agenda Surat Masuk
2 Agenda Surat Keluar
3 Buku Ekspedisi
4 Buku Kendali Surat Masuk
5 Buku Kendali Surat Keluar
6 Arsip Surat Masuk
7 Arsip Surat Keluar
8 Buku Catatan Guru/TU Mengikuti
Diklat/ MGMP/ Sejenisnya
9 Buku Catatan Lomba dan Kegiatan
10 Kumpulan SK Pembagian Tugas
Guru dan Staf TU
11 Kumpulan SK Kepanitiaan Kegiatan
Sekolah
12 Surat Ijin Guru/ Karyawan
Jumlah Skor
Nilai
Predikat

Keterangan: Nilai Akhir : Skor Perolehan x 100 %

5 : Amat Baik
Skor Maks.
4 : Baik
Ketercapaian: 86 - 100 % = A (Amat Baik)
3 : Cukup
2 : Kurang 70 - 85 % = B (Baik)
1 : Sangat Kurang 55 - 69 % = C (Cukup)
< 55 % = D (Kurang)

Catatan:

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Tindak Lanjut
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Ngoro , …………………

Petugas yang disupervisi Kepala Sekolah

…………………….. Drs JUMADI

NIP. NIP.

INSTRUMEN SUPERVISI PELAKSANA URUSAN SARANA DAN PRASARANA

SEMESTER ….. TAHUN PELAJARAN ……

1. Nama Pegawai : ……………………………………..

2. Sekolah/ Status Akreditasi : ……………………………………..
 3. Alamat : ……………………………………..
4. Kecamatan : ……………………………………..
5. Kabupaten : ……………………………………..
6. Hari/ tanggal : ……………………………………..

No Aspek yang Disuprevisi Kriteria Nilai Keterangan

5 4 3 2 1
A Kepemilikan
1 Tanah milik sendiri
2 Gedung milik sendiri
3 Tanah dan gedung dimanfaatkan untuk
sekolah
B Ruang Belajar
1 Jumlah ruang belajar cukup untuk
semua rombel
2 Luas setiap ruang belajar sesuai dengan
rasio kelas
3 Kondisi ruang terang, bersih, nyaman,
dan terawat
4 Kelengkapan perabot baik dan terawat
C Ruang dan Sarana Penunjang
1 Ruang laboratorium yang berfungsi
2 Ruang perpustakaan yang
didayagunakan
3 Ruang KS dan Waka bersih dan terawat
4 Ruang TU/ adm. lengkap dengan
komputer dan perlengkapannya bersih
dan terawat
5 Ruang guru cukup luas, ada meja kerja
dan locker, bersih dan terawat
6 Ruang BK memadai, bersih, dan
terawatt,
7 Ruang ibadah dan perlengkapannya
berih dan terswat
8 Ruang OSIS dengan perabot bersih dan
terawat
9 Ruang UKS dengan perabot bersih dan
terawat
10 Aula/ ruang serba guna
11 Lapangan upacara dan lap olhraga yang
memadai
12 Sarana dan peralatan olahraga dan seni
budaya
13 Media pembelajaran memadai
D Sarana Lain
1 Instalasi air bersih dan jaringan listrik
2 Jaringan telepon dan internet
3 Kantin bersih dan ada tempat sampah
4 WC jumlahnya cukup, bersih, dan
terawat
Jumlah Skor
Nilai
Predikat

Keterangan: Nilai Akhir : Skor Perolehan x 100 %

5 : Amat Baik
Skor Maks
4 : Baik
3 : Cukup
2 : Kurang Ketercapaian: 86 - 100 % = A (Amat Baik)
1 : Sangat Kurang 70 - 85 % = B (Baik)
55 - 69 % = C (Cukup)
< 55 % = D (Kurang)
Catatan:

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Tindak Lanjut
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Ngoro , …………………

Petugas yang disupervisi Kepala Sekolah

…………………….. Drs JUMADI .

NIP. NIP..
INSTRUMEN SUPERVISI PETUGAS LAYANAN KHUSUS TENAGA KEBERSIHAN

SEMESTER ….. TAHUN PELAJARAN ……

1. Nama Pegawai : ……………………………………..

2. Sekolah/ Status Akreditasi : ……………………………………..
3. Alamat : ……………………………………..
4. Kecamatan : ……………………………………..
5. Kabupaten : ……………………………………..
6. Hari/ tanggal : ……………………………………..

No Aspek yang Disuprevisi Kriteria Nilai Keterangan

5 4 3 2 1
1 Pendayagunaan peralatan kebersihan
2 Pemeliharaan peralatan kebersihan
3 Mewujudkan kebersihan lengkungan
sekolah
4 Mewujudkan kebersihan lengkungan
sekolah
Jumlah Skor
Nilai
Predikat

Keterangan: Nilai Akhir : Skor Perolehan x 100 %

5 : Amat Baik
Skor Maks
4 : Baik
3 : Cukup
2 : Kurang Ketercapaian: 86 - 100 % = A (Amat Baik)
1 : Sangat Kurang 70 - 85 % = B (Baik)
55 - 69 % = C (Cukup)
< 55 % = D (Kurang)
Catatan:

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Tindak Lanjut
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Ngoro , …………………
Petugas yang disupervisi Kepala Sekolah

…………………….. Drs JUMADI

NIP. NIP..
 INSTRUMEN SUPERVISI KEPALA PERPUSTAKAAN SEKOLAH

SEMESTER ….. TAHUN PELAJARAN ……

1. Nama Pegawai : ……………………………………..

2. Sekolah/ Status Akreditasi : ……………………………………..
3. Alamat : ……………………………………..
4. Kecamatan : ……………………………………..
5. Kabupaten : ……………………………………..
6. Hari/ tanggal : ……………………………………..

No Aspek yang Disuprevisi Kriteria Nilai Keterangan

5 4 3 2 1
1 Ruang perpustakaan
2 Pengelola
3 Program kerja
4 perlengkapan
a Buku induk perpustakaan
b Klasifikasi buku
c Katalog
d Kartu peminjam
e Buku peminjam
f Daftar pengunjung
g Kartu buku
5 Tempat Penyimpanan
a Lemari
b Rak
c Meja baca dan kursi
6 Pemeliharaan
a Ruang
b Buku
c Kebersihan
7 Tata tertib
8 Laporan
Jumlah Skor
Nilai
Predikat

Keterangan: Nilai Akhir : Skor Perolehan x 100 %

5 : Amat Baik
Skor Maks
4 : Baik
3 : Cukup
2 : Kurang Ketercapaian: 86 - 100 % = A (Amat Baik)
1 : Sangat Kurang 70 - 85 % = B (Baik)
55 - 69 % = C (Cukup)
< 55 % = D (Kurang)
Catatan:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Tindak Lanjut
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Ngoro , …………………

Petugas yang disupervisi Kepala Sekolah

…………………….. Drs Jumadi

NIP. NIP..

INSTRUMEN SUPERVISI KEPALA LABORATORIUM SEKOLAH

SEMESTER ….. TAHUN PELAJARAN ……

1. Nama Pegawai : ……………………………………..

2. Sekolah/ Status Akreditasi : ……………………………………..
3. Alamat : ……………………………………..
4. Kecamatan : ……………………………………..
5. Kabupaten : ……………………………………..
6. Hari/ tanggal : ……………………………………..
No Aspek yang Disuprevisi Kriteria Nilai Keterangan
5 4 3 2 1
1 Ruang Laboratorium
2 Pengelolaan Laboratorium
3 Jadwal Penggunaan
4 Tata Tertib
5 Daftar Bahan
6 Daftar Alat
7 Daftar Hasil Praktikum
8 Penempatan Alat dan Bahan
9 Pemeliharaan Lab dan Alat
10 Alat Pemadam Kebakaran
11 PPPK
Jumlah Skor
Nilai
Predikat

Keterangan: Nilai Akhir : Skor Perolehan x 100 %

5 : Amat Baik
Skor Maks
4 : Baik
3 : Cukup
2 : Kurang Ketercapaian: 86 - 100 % = A (Amat Baik)
1 : Sangat Kurang 70 - 85 % = B (Baik)
55 - 69 % = C (Cukup)
< 55 % = D (Kurang)
Catatan:

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Tindak Lanjut
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Ngoro , …………………

Petugas yang disupervisi Kepala Sekolah

…………………….. Drs Jumadi

NIP. NIP..
 INSTRUMEN SUPERVISI PELAKSANA URUSAN ADMINISTRASI
PERSURATAN DAN KEARSIPAN

NAMA/NIP : …………………………………………………….
BIDANG TUGAS : PELAKSANA URUSAN ADMINISTRASI PERSURATAN DAN
KEARSIPAN
Nilai
No. Aspek yang Diamati BUKTI FISIK
1 2 3 4 5
Memahami pokok-pokok

peraturan kepegawaianberdasarkan
1. standarpendidik dan tenaga

kependidikan

2. Melaksanakan administrasi
persuratan dan kearsipan

3. Melaksanakan administrasi
keuangan

4. Melaksanakan administrasi sarana

dan
prasarana

5. Melaksanakan administrasi
hubungan sekolah dengan
masyarakat

6. Melaksanakan administrasi
persuratan dan pengarsipan

7. Melaksanakan administrasi
kesiswaan

8. Melaksanakan administrasi kurikulum

9. Melaksanakan administrasi layanan

khusus

10. Menerapkan Teknologi Informasi dan

Komunikasi (TIK)

11. Mendukung pengelolaan standar

nasional pendidikan
12. Menyusun program kerja
13. Mengorganisasikan staf
14. Mengembangkan dan membina staf
15. Mengambil keputusan internal
16. Menciptakan iklim kerja kondusif
17. Mengoptimalkan pemanfaatan
sumber daya

18. Menyusun laporan

Jumlah Skor

Nilai

Predikat

Keterangan: Nilai Akhir : Skor Perolehan x 100 %

5 : Amat Baik
Skor Maks
4 : Baik
3 : Cukup
2 : Kurang Ketercapaian: 86 - 100 % = A (Amat Baik)
1 : Sangat Kurang 70 - 85 % = B (Baik)
55 - 69 % = C (Cukup)
< 55 % = D (Kurang)
Catatan:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Tindak Lanjut
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Ngoro , …………………

Petugas yang disupervisi Kepala Sekolah

…………………….. Drs Jumadi

NIP. NIP..