SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Andi Marwansyah

NIK : 1171022403880004
Tempat/Tanggal Lahir : Jantho / 24 Maret 1988
Alamat : Jalan Rukoh Utama Nomor 4 Desa Lamnyong Kecamatan
Syiah Kuala Banda Aceh
HP : 0852 7711 6436
Alamat E-mail : andi417marwansyah@gmail.com

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa bersedia kembali bekerja di RSUD dr Zubir
Mahmud Kabupaten Aceh Timur setelah selesai studi. Pernyataan ini saya buat dengan
sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia
mengembalikan dana yang telah saya terima, dan menerima sanksi akademik serta sanksi
hukum apabila saya terbukti melanggar pernyataan tersebut di atas.

Demikian, Surat Pernyataan ini ditandatangani setelah saya pahami isinya.

Banda Aceh, 7 Agustus 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000
dr. Andi Marwansyah