TUGAS ASKEB KOMUNITAS

MEMBUAT FORMAT PENGKAJIAN DATAKELUARGA

Dosen Pengajar : Wirawati amin, S.ST.,M.Keb

Disusun Oleh:

Nama : Farha Nurha Syafira

NIM : PO713211191058
Kelas : 2B

POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR

JURUSAN KEBIDANAN
TAHUN 2021

130
A. FORMAT PENGKAJIAN DATAKELUARGA
1. Identitas Keluarga
1. NamaKepalaKeluarga : Alief Sappewali
JenisKelamin : Laki - laki
Umur : 39 tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Bulukumba
Pendidikan : S1 Sarjana Pendidikan
Pekerjaan : Karwayan honorer
Alamat : Kota Benteng, Kabupaten
KepulauanSelayar
2. Riwayatpernikahan
a. StatusPernikahan : sah/tidak *lingkari
b. Usia pertama kalimenikah
Suami39Tahun
Istri 38Tahun
c. Jumlahpernikahan
Suami1kali
Istri 1 kali
3. Anggotakeluarga

No Nama Usia L/P Hub. Pendidikan Pekerjaan Status

Keluarg Kesehatan
a
1 Hapsa 38 P Istri SLTA IRT Sehat

2 Ameliya 14th P Anak SMP - Sehat

Kandung
3 Asyraf Alief 8th L Anak SD - Sehat
Kandung
4 Mazaya 6 bulan P Anak - - Sehat
Kandung

131
4. Status Kesehatan Keluarga (dalam 1 tahun/5 tahunterakhir)
Penyakit yang sedang/ Pengobatan
No Nama Usia L/P Kondisi
pernah di derita, kapan yang
? Saat ini
dilakukan
1 Alief 39th L - Sehat
Sappewali

KepemilikanJamban : ada/ tidak ada *

Ketersediaanairbersih : ada/tidak ada*

5. Pengambil keputusan dalamkeluarga:

 Suami
 Istri
 suami danistri
 orangtua/mertua
 lain-lain

6. Kematian anggota keluarga (dalam 1 atau 5 tahunterakhir)

No Nama Usia L/P Penyebab kematian Bulan/tahun
- - - - - -
2. IbuHamil
Nama :Hapsa
Umur :38 tahun
a. Riwayat kehamilan sekarang
G1P0A0,HPHT: 12 September 2020
Tafsiranpersalinan: 19 Juni 2021
TD:110/80mmHg Nadi : 85 x/menit
Suhu:36,8 C Pernafasan : 20 x/menit

Lila : 28 cm TFU :29 cm

Edema:Tidak ada Edema
Observasi kemungkinan Anemis :konfirmasiHB11,5 gr%
Keluhansaatini:Ibu mengatakan merasa mual, sakit kepala, dan sering merasa kelelahan.
b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu:
Hami Umur Persalina Ana
n Penyulit k
l ke kehamila
n Tgl Tempat Penolong Jenis JK BB PIB Keadaan
1 34 minggu 10 Makassar Bidan Norma - L 3500 Sehat
mei “Nisa ” l gram
2021

3. Pemeriksaan kehamilan ( ANC)

 Ya,di Praktik Bidan Mandiri
 Oleh Bidan “Nisa”
Berapakali6 kali
ImunisasiTT 5kali
 Tidak, alasan.............................................................................................................

4. Konsumsi obat-obatan/zat lainnya (termasuk tablet Fe dan jamu) selamakehamilan:

 Ya,Tablet Fe
 Cara mengkonsumsi : Di minum dengan dosis 1x1 sehari.
 Tidak
5. Pantangan/anjuran yang dilakukan selama kehamilan :
Ibu di anjurkan memeriksa kehamilannya secara rutin.
6. Pernahkah ibu mendapat informasi mengenai kehamilan:
 Pernah, Di Internet dan dari bidan langsung.

7. Apakah ibu mengetahui tanda-tanda bahaya dalam kehamilan, dan adakahkeluhan?

 Perdarahanpervaginam
*Tahu: >4
 Pusingberkepanjangan *Kurang <4
 Nyeri perut bagian atau uluhati *tidak tahu sama sekali
 Gerakan janin kurang < 10 dalam 24jam
 Pandangankabur
 Bengkak pada muka dantangan

8. Kehamilan ini direncanakan atau tidak ? ya / tidak*(lingkari)

9. Persiapanpersalinan
a. Rencana pertolonganpersalinan
 Tenaga kesehatan, siapaBidan “Nisa
 Non kesehatan, oleh siapa
 Alasan
 Belumtahu,alasan

b. Persiapan teknis (dana, perlengkapan, transportasi, danlain-lain)

 Sudah, Ibu sudah mempersiapakan dana untuk persalinan, traportasi jika diperlukan
dan sudah mempersiapkan perlengkapan bayi.
 Belum, alasan.....................................................................................................
c. Golongan darah :
 Tahu,apa? B
 Siapasajayangsama? Suami & Mama Pasien

 Tidaktahu
3. Ibu Nifas ( sampai dengan 40 hari )
Tanggal : 23 juni 2021
Namaresponden :Hapsa
Umur :38 tahun
a. Nifas hari ke : 3
Jenispersalinan: Normal
Penolongpersalinan:.Bidan “Nisa”
Penyulitpersalinan:-

b. Keluhan selama nifas, sebutkan : -

Pemeriksaan fisik:
TD: 120/80 .mmHg Nadi : 80 x/menit
S :36,5oC RR: 22x/menit
TFU 29 cm
Kontraksiuterus: Normal
Payudara: Payudara pasien sedikit membesar
Lochea : Normal tida dan berbau
Luka jahitan : -
Apakah ada tanda bahaya yang ibu alami selama masa nifas? -
 Sakit kepala yang hebat
 Payudarabengkak
 Perdarahan yangbanyak
 Pandangan matakabur
 Odema pada muka tangan dankaki
 Demam
 Tidak ada tanda bahaya selama masanifas

d. Apakah ibu memeriksakan diri selama nifas / dikunjungi oleh nakes:

 Ya, Berapa kali : 3 Di mana :Dirumah pasien
Kapan : ......................................................Oleh siapa : Bidan “Nisa”
 Tidak, alasan :..............................................................................................

e. Obat-obatan/zat (termasuk jamu) yang dikonsumsi selama nifas:

 Ya, sebutkanAntibiotik kloksasilin, Paracetamol, Eritromisin, dan jamu kaleng bersalin
lengkap mustika ratu.
 Tidak
g. Kebiasaan/kepercayaan selama nifas : Tidak boleh keluar rumah sebelum 40 hari pasca
bersalin, tidak boleh makan ikan sembarangan, hanya boleh makan makanan yang di anjurkan.
 h. Rencana penggunaan kontrasepsi
 Sudah, jenis KB Suntik di mana Di PBM ,olehsiapa Bidan “Nisa”
 Belum, alasan…………………………………………………………………………..
 Tidak ingin menggunakankontrasepsi

4. Bayi (umur 0-12bulan)

a. Nama Bayi: Mazaya
Umur : 6 bln
JenisKelamin : L/P lingkari
BB/PBsaatini :3.500kg/ 50cm

b. Usia kehamilan saat lahir:

 < 37 minggu(Prematur)
 37 - 42 minggu(Mature)
 42 minggu(Postmature)
 TidakTahu

c. Berat badan lahir:

 < 2500gram
 2500 – 4000gram
 4000gram
 Lupa

d. Kunjungan keposyandu
 Ya, frekuensi : Teratur/Tidak teratur*(lingkari)
 Tidak pernah, alasan...............................................................................

e. Kepemilikan KMS:
1) Ya :
 Terisi lengkap
 Tidak terisi lengkap
 Tidakterisi

2) Tidak, alasannya:
 Hilang, tetapi memiliki kartu cadangan
 Hilang, tidak punya kartucadangan
 Merasa tidakperlu
 Tidak diberipertugas
 f. Pemberian vitamin A:
1) Ya, pada usia :
 6 bulan
 6 bulan

2) Tidak, alasannya:
 Tidak pernah diberikan
 Belum cukup umur
 Tidak tahu manfaatnya

g. Keadaan gizi menurutKMS

(cek KMS langsung)
 DiatasGM
 GM
 BGM
 Tidaktahu
h. Status imunisasibayi
Keterangan
No. Jenis Imunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat
KMS/Pengakuan
Orang Tua
1. BCG
2. Polio 1
3. Polio 2
4. Polio 3
5. Polio 4
6. DPT 1
7. DPT 2
8. DPT 3
9. Campak
10 Hepatitis B 1
11. Hepatitis B 2
12. Hepatitis B 3
Kategori : Lengkap / Belum Lengkap / Tidak Lengkap / Tidak Pernah *(lingkari)
i. Bayi diberikanASI
 Ya, sejak kapanPertama kali lahir
Rencana pemberian .........................................................................................
  Tidak, alasannya..............................................................................................

j. Bayi diberikanMP-ASI
1) Ya
2) Usia, < 6bulan ≥ 6 bulan
3) Tidak, alasan .................................................................................

5. Balita ( umur >12 bulan – 60 bulan)

a. NamaBalita :.................................................
Umur : ................................................
JenisKelamin : L/P*(lingkari)
BB/PBsaatini :..................................gram/.................................cm

b. Kunjungan keposyandu
 Ya, frekuensi : Teratur/Tidak teratur*(lingkari)
 Tidak pernah, alasan...........................................................................

c. Kepemilikan KMS:
1) Ya :
 Terisi lengkap
 Tidak terisi lengkap
 Tidakterisi

2) Tidak, alasannya:
 Hilang, tetapi memiliki kartu cadangan
 Hilang, tidak punya kartucadangan
 Merasa tidakperlu
 Tidak diberipertugas

d. Pemberian vitamin A:
 Ya
 Tidak

e. Keadaan gizi menurutKMS

 DiatasGM
 GM
 BGM
 Tidak tahu,alasan……………………....
f. Status imunisasi balita (sejak usiabayi)
Keterangan
No. Jenis Imunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat
KMS/Pengakuan
Orang Tua
1. BCG
2. Polio 1
3. Polio 2
4. Polio 3
5. Polio 4
6. DPT 1
7. DPT 2
8. DPT 3
9. Campak
10 Hepatitis B 1
11. Hepatitis B 2
12. Hepatitis B 3
Kategori : Lengkap / Belum Lengkap / Tidak Lengkap / Tidak Pernah *(lingkari)

g. Riwayat pemberian ASI eksklusif:

 Ya
 Tidak, alasan. :....................................................................................................

h. Saat usia berapa bulan balita anda diberikanMP-ASI

 <6 bulan
 ≥6 bulan

i. Jenis makanan selain ASI yang paling seringdiberikan

 Makanan instant buatan pabrik. Sebutkan jenisnya:...............................
 Makanan buatan rumah. Sebutkan jenisnya :..........................................

j. Penanganan balita sakit

 Diatasi oleh nakes/pergi kepuskesmas
 Non nakes, siapa/di mana?.........................................................................................

6. Remaja Putri ( 10-19 tahun ) yang belummenikah

Nama :.................................................
Usia :.................................................
 Pendidikan terakhir : ...................................
a. Kebiasaan remaja putri yang berhubungan dengan kesehatanreproduksi
 Merugikan, seks bebas/masturbasi/tidak menjaga kebersihan alatgenetalia
 Tidakmerugikan
b. Apakah sudah haid?
 Belumhaid
 Sudahhaid
1) Sejak usia berapa:
 < 12tahun
 12 – 18tahun
2) Ada gangguan haid :ya/tidak*,sebutkan....................................(*lingkari)
3) Berapa kali anda mengganti pembalut dalam sehari saatmenstruasi?
 1kali
 2-4kali
 >4kali
 Tidak pernah haid sampai dengan usia >19tahun

c. Apa yang diketahui tentang organ reproduksi?

 Tahu, jelaskan............................................................................................
Sumber informasi ......................................................................................
 Tidaktahu
d. Adakah keluhan disekitar reproduksi interna daneksterna?
 Ada, sebutkan...........................................................................................
 Tidakada
e. Dengan siapa anda berkonsultasi jika ada keluhanreproduksi?
1) Keluarga
2) Nakes
3) Orang lain
4) Tidak konsultasi, alasannya ....................................................................

f. Apa yang anda ketahui tentang pengertian kesehatanreproduksi?

 Tahu,Jelaskan…………………….......
…………………………………………………
Sumber
informasi……………………………………………………………………….
 Tidaktahu
 g. Pernahkah mendengar tentang PMS ( Penyakit Menular Seksual ) / penyakit
kelamin?
 Pernah, sumber informasi……………………………………………………………...
 Tidakpernah

h. Bagaimana pendapat tentang hamil di usiaremaja?

 Setuju, alasan ................................................................................
 Tidak setuju, alasan……………………………………………………………………
 Tidaktahu
i. Apakah anda tahu tentangNAPZA?
 Ya, jelaskan...................................................................................................
 Tidaktahu

j. Apakah anda melakukan kebiasaan yang merugikan bagikesehatan?

 Merokok / Minum alcohol / Narkoba*(lingkari)
 Tidak

7. PUS/ Pasangan Usia Subur ( yang sudah menikah )

Nama :
Usia :
a. Apakah anda ber –KB
Ya, apa jenisnya.................................................................................
Sudah berapa lama menggunakannya :
 < 1tahun
 1-3Tahun
 >3 tahun,lamanya…thnTidak, alasan...................................................................

b. Apakah ada efek samping/keluhan dalam menggunakan alatkontrasepsi

 Ada, sebutkan..............................
 Tidakada

c. Apakah sebelumnya pernah menggunakanKB?

1) Pernah, jenisKB.........................................................................................
Lamapenggunaan.....................................................................................
Keluhanselamapemakaian.......................................................................
2) Tidakpernah

Asuhan Kebidanan Komunitas 140

 d. Apakah anda mengetahui jenis-jenis kontrasepsilainnya?
 Ya, sebutkan:
 IUD
 Pil
 Suntik
 Susuk
 Kondom/ Cupvagina
 MOW/MOP(Steril)
 KBA (MAL, Kalender, Suhu Basal Tubuh, Lendir serviks, Simptothermal)
 Tidak

e. Di manakah anda mendapat pelayananKB

 YANKES, oleh : Bidan/Dokter/DokterKandungan/Mantri/Perawat*
 NON-YANKES, di mana : beli di warung/kader/APOTEK tanpa pengarahan
dari NAKES* (*lingkari)

f. Apakah alasan anda menggunakan alat kontrasepsi KB?

 Menunda kehamilan
 Menjarangkankehamilan
 Menghentikankehamilan

g. Apakah anda berkeinginan untuk mengganti metode KB yang digunakansekarang?

 Ya, alasan...................................................................Jenisnya………………………...
 Tidak,
alasannya..............................................................................................................

8. Lansia(Menopause-Andropause)
Nama :
Jeniskelamin : L/P*(lingkari)
a. Berapa usia anda saat ini?
 45-59tahun
 60-70tahun
 71-90tahun
 >90tahun

b. Pemeriksaanlansia
 Ya, kemana...............................................................
 Tidak, alasan............................................................
 c. Apakah anda pernah mengalami gejala sebagai berikut:
 Pusing atau sakit kepala, sejak kapan…………………………….
 Gangguan haid, sejak kapan ……………………………...………
 Perasaan panas dan berkeringat di malam hari, sejak kapan……..
 Sulit tidur, sejak kapan……………………………...……………
 Gairah seksual menurun, sejak kapan……………………………
 Pengecilan organ-organ seks dan rontoknya rambut disekitar daerah kemaluan
dan ketiak (untuk laki-laki), sejakkapan………………………………
 Vagina terasa kering (untuk perempuan), sejak kapan…………...
 Nyeri pinggang, sejakkapan…........................................................
 Sukar menahan buang air kecil, sejakkapan....................................
 Mudahlelah,sejakkapan................................................................
 Emositidakstabil,sejakkapan.........................................................
 Apakah lansia sudah menopause/andropause:Sudah/Belum*(lingkari)

d. Apakah anda pernah atau sedang mengidap penyakit tertentu?

 Tidak
 Iya, Sebutkan : …………………………………………………………………………

e. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari-hari anda?

 Mandiri (wiraswasta, bercocok tanam, beternak,pensiunan)
 Tidakbekerja

f. Perilaku kebiasaan hidup yang berhubungan pada kesehatanLansia?

 Merugikan :Merokok/Miras/Minum Jamu/Tidak menjaga personal
hygiene*(lingkari)
 Tidakmerugikan

*Bila ada posyandu lansia

a. Apakah anda tahu ada posyandu lansia di wilayah ini?
 Ya
 Tidak

b. Apakah anda mengunjungi Posyandu lansia?

 Ya, frekuensi : teratur / tdkteratur*(lingkari)
 Tidak, alasannya……………………………………………………………………
10. Peran sertaMasyarakat
Nama Desa :
a. Apakah masyarakat mengetahui tentang peran serta masyarakat di wilayah tersebut?
 Ya, jenisnya:
 Pelayanankesehatan
 Keamanan
 Kebersihanlingkungan
 Pembangunanwilayah
 Tidak

b. Tahu atau tidak tentang pelayanan kesehatan di wilayahtersebut

 Ya, sebutkan...................................................................................................
 Tidak, alasan..................................................................................................

c. Tahu atau tidak tentang DesaSiaga

 Ya, sebutkan:
 Polindes
 Tabulin
 Dasolin
 Ambulandesa
 Bankdarah
 Dasa wisma
 Posyandu
 Suami siaga
 Lain-lain,……………........................
 Tidak, alasan.........................................................................................

d. Apakah ikut serta dalam program DesaSiaga

 Ya, sebutkan : dana/sarana/tenaga(*lingkari)
 Tidak, alasan....................................................................................

e. Golongan mana yang lebih berperan aktif dalam kegiatan DesaSiaga?

 Anak-anak
 Remaja
 Dewasa
 Lansia
f. Apakah pendapat KK tentang perlu tidaknya Desa Siaga?
 Perlu,alasan…………………………………………..
 Tidak perlu,alasan……………………………………

g. Adakah jenis kegiatan Desa Siaga yang belum atau tidak terlaksana?
 Ada, sebutkan………………………………………..
 Tidakada
 Tidak tahu,alasan........................................................

h. Adakah kendala dalam pelaksanaan kegiatan Desa Siaga?

 Ada, sebutkan: dana/sarana/tenaga(*lingkari)
 Tidakada
 Tidak tahu,alasan........................................................

i. Apakah perlu dibentuk program Desa Siaga di wilayah ini?

 Perlu
 Tidak perlu,alasan........................................................
 Tidak tahu,alasan........................................................