Nama : ……………………………………..
NIM : ……………………………………..
Sekolah/Universitas : ……………………………………..
Menyatakan akan mentaati tata tertib atau peraturan yang berlaku di Rumah Sakit dengan penuh rasa
tanggung jawab dalam : Pelaksanaan Praktek Keja Lapangan/ Praktek Kerja Industri / Praktek Kerja
Nyata / Penelitian / ……………………….. *) coret yang tidak perlu dalam bentuk kerjasama pendidikan pada
Institusi Kesehatan. Sehubungan dengan Pandemic Covid-19 maka saya akan melaksanakan protokol
kesehatan. Segala sesuatu yang terjadi akibat kegiatan ini merupakan tanggungjawab Saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.
Materai 10000
(…………………………….) (………………………………)
NIS /NIM *) coret salah satu ……………..
Mengetahui,
Pimpinan Institusi Pendidikan ……………………
(…………………………………………)