KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS (Diisi Peserta) Paraf petugas 6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung Jika Ya: vaksinasi
Nama berat dalam keadaan sesak? ditunda dan dirujuk
NIK
Tanggal Lahir
No. HP Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada
Alamat sasaran vaksinasi.
7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran Jika terdapat 3 atau
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) lansia (≥60 tahun): lebih jawaban Ya maka
SKRINING
1. Apakah Anda mengalami kesulitan vaksin tidak dapat
No Pemeriksaan (Diisi Petugas) Hasil Tindak Lanjut
untuk naik 10 anak tangga? diberikan
1 Suhu Suhu > 37,5 0C
vaksinasi ditunda 2. Apakah Anda sering merasa
sampai sasaran
kelelahan?
sembuh
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah 3. Apakah Anda memiliki paling
>180/110 mmHg sedikit 5 dari 11 penyakit
pengukuran tekanan (Hipertensi, diabetes, kanker,
darah diulang 5 (lima) penyakit paru kronis, serangan
sampai 10 (sepuluh) jantung, gagal jantung kongestif,
menit kemudian nyeri dada, asma, nyeri sendi,
stroke dan penyakit ginjal)?
Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda 4. Apakah Anda mengalami kesulitan
sampai terkontrol berjalan kira-kira 100 sampai 200
Pertanyaan 1-7 (Diisi Peserta) Ya Tidak meter?
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi
Apakah Anda mengalami penurunan
Apakah Anda memiliki riwayat alergi diberikan di Rumah
berat badan yang bermakna dalam
berat seperti sesak napas, bengkak dan Sakit
setahun terakhir?
urtikaria seluruh badan atau reaksi berat
lainnya karena vaksin? HASIL SKRINING (Diisi Petugas) : Paraf petugas:
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan LANJUT VAKSIN
kontraindikasi untuk
Apakah Anda memiliki riwayat alergi TUNDA
vaksinasi ke-2
berat setelah divaksinasi COVID-19
sebelumnya? TIDAK DIBERIKAN
2 Apakah Anda sedang hamil Jika sedang hamil HASIL VAKSINASI (Diisi Petugas)
vaksinasi ditunda
sampai melahirkan Jenis Vaksin: Paraf petugas:
3 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi No. Batch:
autoimun seperti asma, lupus. ditunda jika sedang
Tanggal vaksinasi:
dalam kondisi akut atau
belum terkendali Jam Vaksinasi:
4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi
pengobatan untuk gangguan ditunda dan dirujuk C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
pembekuan darah, kelainan darah, HASIL OBSERVASI (Diisi Petugas)
defisiensi imun dan penerima produk Paraf petugas:
darah/transfusi? Tanpa keluhan
5 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi Ada keluhan
pengobatan immunosupressant seperti ditunda dan dirujuk Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
kortikosteroid dan kemoterapi?