PEMERINTAHAN KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN TURI
DESA NGUJUNGREJO
Jl. Poros Desa Ngujungrejo Kode Pos 62252

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :
Tempat tgl lahir : Lamongan,
NIK : 352421
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan
Alamat :
Keperluan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan mengikuti aturan sesuai dengan protocol kesehatan yang diantaranya sebagai
berikut:
A. Akad Nikah
1. Jumlah yang hadir max.10 orang dan atau max.30% dari kapasitas ruangan.
2. Mengikuti protocol kesehatan COVID-19
a. Harus mengukur suhu tubuh.
b. Harus di dalam ruangan
c. Jaga jarak
d. Kedua mempelai harus memakai sarung tangan dan masker
3. Semua yang hadir harus memakai masker
4. Acara dilaksanakan sesingkat-singkatnya(max.30 menit)
5. Tidak boleh menyajikan makanan secara prasmanan (hidangan diberikan dalam bentuk kotakan)
B. Hajatan, Tasyakuran, Resepsi yang dilaksanakan di rumah :
1. Jumlah undangan max 30 orang dan atau max 30 % dari kapasitas ruangan.
2. Apabila jumlah undangan melebihi sebagaimana ketentuan point a. maka ibuat bertahap(bergelomang).
3. Mengikuti protocol kesehatan COVID-19
a.semua yang hadir harus memakai masker
b. harus mengukur suhu tubuh
c. tamu harus cuci tangan dulu dengan sabun/handsanytiser
d. harus jaga jarak minimal 1 meter
4. Tidak diperbolehkan menyajikan makanan secara prasmanan (hidangan diberikan dalam bentuk kotakan)
5. Tidak melakukan kontak fisik langsung dengan orang lain(bersalaman,berpelukan).
6. Acara dilaksanakan sesingkat mungkin.
C. Kegiatan Arisan
1. Harus dilakukan secara bertahap/ bergelombang sesuai dengan urutan RT(tiap2 RT)
2. Harus memakai masker
3. Harus cuci tangan dulu dengan sabun/handsanytiser
4. Harus jaga jarak minimal 1 meter
5. Acara sesingkat mungkin.

Demikian surat pernyatan inui kami buat dengan sebenarnya dan tidak ada unsur paksaan. Jika saya melanggar ketentuan di
atas maka acara saya bersedia untuk ditutup atau dihentiakn oleh pihak Pemerintah Desa.

Mengetahui Ngujungrejo, , ,
KEPALA DESA NGUJUNGREJO Yang Menyatakan

MUJIB ………………………