ANALISIS KASUS

KEPERAWATAN DASAR

OLEH :

ABRAHAM HEUMASSE
R011191094

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2021
 STRATEGI PELAKSANAAN

1. Fase Orientasi
a. Salam Terapeutik
Assalamualaikum..!!! Selamat pagi ibu…… perkenalkan nama saya Abraham,
biasa dipanggil Ampy. Saya mahasiswa ilmu Keperawatan Universitas
Hasanuddin yang akan dinas di ruangan Hesti ini selama 1 minggu. Hari ini saya
dinas pagi dari jam 08:00 sampai jam 14:00. Saya akan merawat ibu selama di
rumah sakit ini. Nama ibu siapa? Senangnya ibu di panggil apa?
b. Validasi
Bagaimana perasaan ibu…… hari ini?
Bagaimana tidurnya semalam ?
c. Kontrak
Topik : Baiklah ibu, hari ini saya akan mengganti balutan luka ibu untuk
mencegah terjadinya infeksi, apakah ibu bersedia?
Waktu : Saya akan melakukan pemasangan selang melalu hidung ibu selama ± 5-
10 menit
Tempat : Ruangan Hesti
2. Fase kerja
a. Tujuan tindakan
 Melindungi luka absorbsi drainase dan estetik bagi klien serta memberikan
tekanan
 Meningkatkan penyembuhan luka dengan mengabsorbsi cairan dan dapat
menjaga kebersihan luka
 Melindungi luka dari kontaminasi
 Dapat menolong hemostatis ( bila menggunakan elastis verband )
 Membantu menutupnya tepi luka secara sempurna
 Menurunkan pergerakan dan trauma
b. Prinsip tindakan
 Pertahankan teknik steril
 Pilih balutan yang tepat sesuai jenis luka
 a. Prosedur kerja
SOP Mengganti Balutan
Definsi
Suatu tindakan keperawatan untuk mengganti perban perawatan luka untuk
mencegah infeksi dengan cara mengganti balutan yang kotor dengan balutan yang
bersih.
Alat
a. Bak instrument berisi :
1) Pinset anatomis
2) Pinset sirurgis
3) Gunting
4) Kassa steril
5) Kom
b. Peralatan lain terdiri :
1) Sarung tangan
2) Plester
3) Cairan Nacl 0,9%
4) Verband
5) Bengkok
6) Desinfektan
7) Obat luka sesuai kebutuhan
8) Pengalas
9) Sampiran jika perlu
Prosedur
Tindakan Rasional
a. Fase pra interaksi:
1) Melakukan verifikasi program terapi 1) Untuk mencegah risiko kesalahan
2) Mencuci tangan tindakan maupun klien
3) Mendekatkan alat di dekat klien 2) Untuk mengetahui kebutuhan klien
terhadap perawatan yang akan
dilakukan
3) untuk memastikan apakah alat dan
bahan yang akan digunakan sudah
b. Fase orientasi: sesuai dengan prosedur
1) Salam terapeutik &
memperkenalkan diri 1) Perkenalan atau komunikasi antara
perawat dan klien, agar membangun
kepercayaan antara klien kepada
 2) Menjelaskan tujuan & prosedur
pelaksanaan
3) Menanyakan kesiapan klien
4) Kontrak: topik/waktu/tempat
c. Fase kerja:
1) Menjaga privacy klien dengan
memasang sampiran jika diperlukan
2) Mengatur posisi klien sesuai lokasi
luka
3) Mempersiapkan peralatan
4) Kaji kondisi luka: grade, lokasi,
ukuran, nyeri, dan kondisi luka
5) Pasang pengalas di bawah area luka
6) Buka set ganti balutan dengan
memperhatikan sterilitas alat dan
siapkan hal-hal yang diperlukan saat
perawatan luka
7) Pasang sarung tangan bersih, buka
balutan luka dengan pinset bersih
8) Cuci luka dengan cairan Nacl 0,9%
9) Bersihkan luka sesuai dengan
kondisi luka, dari daerah bersih ke
kotor, hindari merusak jaringan
granulasi
10) Pertahankan teknik steril. Hindari
bercampurnya alat steril dan non
steril
11) Keringkan luka dengan kasa kering.
Berikan terapi sesuai dengan kondisi
luka/program pengobatan, tutup luka
12) Memasang plester/ verband luka
dengan balutan yang sesuai dengan
kondisi luka, tutup luka
a) Balutan kering
 lapisan pertama kassa kering
steril untuk menutupi daerah
insisi dan bagian sekeliling
kulit
 lapisan kedua adalah kassa
kering steril yang dapat
menyera
perawat dalam melakukan Tindakan
2) Agar klien mengetahui tentang
Tindakan yang akan kita lakukan
3) Untuk mengetahui klien telah siap
terhadap Tindakan yang dilakukan
4) Memudahkan perawat saat ingin
melakukan rencana Tindakan
1) Agar klien merasa nyaman saat sedang
dilakukan Tindakan
2) Agar mudah untuk melakukan
pencucian luka dan memberikan rasa
nyaman kepada klien
3) Menandakan bahwa tindakan akan siap
dilakukan
4) Untuk mengetahui derajat keparahan
dari luka
5) Agar pada saat melakukan perawatan
luka pus, darah dan jaringan nekrotik
tidak mengenai tempat tidur
6) Tetap mempertahankan Teknik steril
agar tidak terjadi penularan infeksi pada
saat mengganti balutan
7) Agar tidak terjadi kontaminasi silang
apabila tidak menggunakan sarung
tangan
8) Pencucian luka dengan NaCl 0.9% agar
luka menjadi bersih dan mempercepat
proses penyembuhan
9) Agar tidak memnyebabkan terjadinya
penyebaran kuman dan menghambat
proses granulasi
10) Untuk mencegah penularan infeksi
11) Agar luka terlindungi dan mempercepat
proses penyembuhan luka
12) Agar balutan tidak terlepas
  lapisan ketiga kassa steril
yang tebal pada bagian luar
b)  Balutan basah – kering
 lapisan pertama kassa steril
yang telah diberi cairan steril
atau anti mikkrobial untuk
menutupi area luka
 lapisan kedua kasa steril yang
lebab yang sifatnya menyerap
 lapisan ketiga kassa steril
yang tebal pada bagian luar
c)  Balutan basah – basah
 lapisan pertama kassa steril
yang telah dilembabkan
dengan cairan fisiologik
untuk menutupi area luka
 lapisa kedua kassa kering
steril yang bersifat menyerap
 lapisan ketiga (lapisan paling
luar) kassa steril yang sudah
dilembabkan dengan cairan
fisiologik
13) Lepaskan sarung tangan 13) Menandakan Tindakan telah selesai
14) Merapikan klien dan alat 14) Membuat klein merasa nyaman
15) Mencuci tangan 15) Menghindari penularan infeksi

d. Fase terminasi
1) Melakukan evaluasi tindakan
2) Menyampaikan rencana tindak lanjut
3) Berpamitan pada klien
e. Dokumentasi:
1) Catat tindakan yang telah dilakukan
tanggal dan jam pelaksanaan
2) Catat hasil tindakan (respon subjektif
dan objektif)
1) Untuk mengetahui respon klien terhadap
Tindakan yang dilakukan
2) Untuk mengetahui perasaan klien
terhadap Tindakan yang dilakukan
3) Tetap pertahankan komunikasi
teraupeutik setelah tindakan selesai
dilakukan
1) Agar setiap Tindakan dapat diketahui
kapan dilakukan
2) Sebagai bukti bahwa perawatan cuci
rambut sudah dilakukan

3. Terminasi
a. Evaluasi
 Klien mengatakan merasa nyaman
 Klien tampak rileks

b. Rencana tindak lanjut

 Baiklah ibu, saya berada di ners station. ibu dan keluarga dapat hubungi saya bila
ibu membutuhkan sesuatu tentang perawatan ibu.
c. Kontrak yang akan datang :
1) Topik : Baiklah ibu, saya akan memeriksa verban ibu tiga hari berikutnya
apakah ada cairan yang keluar seperti darah, nanah dan terlepas jahitan.
2) Waktu : Baiklah ibu, saya akan ke kamar ibu setelah tiga hari pergantian
perban pada jam 08.00 WITA
3) Tempat : Ruangan Hesti kamar 03. Baiklah ibu sampai jumpa di waktu
berikutnya. saya permisi Assalamualaikum Wr,Wb.

Kasus nomor 5
Seorang perempuan berusia 28 tahun dengan post appendiktomi hari ke 7. Hasil pengkajian
tampak luka post op pada abdomen 5 cm, dengan skala nyeri 3, plester pada balutan tampak
terlepas.
Apakah tindakan keperawatan dasar yang dilakukan pada kasus diatas?

A. Tindakan Keperawatan yang dilakukan : Mengganti Balutan

Nama Klien : Ny. V
Umur : 28 tahun
Diagnosa Medis : Post Appendiktomi hari ke 7
Tanggal dilakukan : 06 Agustus 2021
B. Asuhan Keperawatan yang dilakukan
1. Pengkajian
Analisis Data
Data Subjektif :
 -
Data Objektif :
 Tampak luka post op pada abdomen 5 cm
 Skala nyeri 3
 Plester pada balutan tampak terlepas.
2. Diagnosa Keperawatan
Risiko infeksi
3. Intervensi : (Tujuan Tindakan , Indikator & Intervensi)
Tujuan Tindakan Indikator Intervensi
Setelah di lakukan tindakan  Mencari informasi Control infeksi (6540)
keperawatan selama 2x24 terkini tentang 1. Ajarkan peningkatan
jam risiko infeksi dengan pengendalian infeksi mencuci tangan kepada
kriteria : dipertahankan pada (1) tenaga Kesehatan
 Luka tampak bersih sangat terganggu 2. Menginstruksikan klien
 Nyeri hilang ditingkatkan menjadi pada teknik mencuci
(5) tidak terganggu tangan yang tepat
 Mengidentifikasi 3. Menginstruksikan
faktor risiko infeksi pengunjung untuk
dipertahankan pada (1) mencuci tangan saat
sangat terganggu memasuki dan
ditingkatkan menjadi meninggalkan kamar
(5) tidak terganggu klien
 Mengidentifikasi 4. Gunakan sabun
tanda dan gejala infeksi antimikroba untuk
dipertahankan pada (1) mencuci tangan
 sangat terganggu 5. Cuci tangan sebelum
ditingkatkan menjadi dan sesudah setiap
(5) tidak terganggu aktivitas perawatan
 Memantau klien
perilaku pribadi untuk
faktor terkait dengan
risiko infeksi
dipertahankan pada (1)
sangat terganggu
ditingkatkan menjadi
(5) tidak terganggu

C. Prinsip Caring yang dilakukan

Melakukan pergantian balutan dengan pelan dan hati-hati agar tidak menyebabkan klien
merasa nyeri.
D. Prinsip Universal Precaution yang dilakukan
Pastikan tidak menyebabkan perdarahan saat mengganti balutan klien
E. Prinsip Etik yang harus diperhatikan
1. Autonomi yaitu prinsip moral yang menghormati hak-hak klien pada saat melakukan
tindakan, terutama hak autonomi klien (the rights to self determination) karena setiap
klien mempunyai hak untuk menolak atau menerima tindakan yang akan kita berikan.
2. Beneficience (berbuat baik)  prinsip ini menentut perawat untuk melakukan hal yan
baik dengan begitu dapat mencegah kesalahan atau kejahatan.
3. Nonmaleficince (tidak merugikan) prinsi ini berarti tidak menimbulkan bahaya/cedera
fisik dan psikologis pada klien
F. Refleksi tindakan yang dilakukan
Perawat mampu melakukan pergantian balutan sesuai dengan prosedur

Daftar Pustaka
Bullechek, Gloria; Butcher Howard; Dechteerman, joanne; wagner, C. (2013). Nursing
Intervention Classification (NIC).
Herdman, TH & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). Diagnosis Keperawatan Internasional NANDA:
Definisi & Klasifikasi, 2015-2017. Oxford: Wiley Blackwell.
Marion, J. (2013). Nursing Outcomes Classification. In St Louis Mosby.
Saputra. 2013. Panduan praktik keperawatan klinis. Tangerang : Binapura Aksara