Surat Pernyataan Peserta UKAI CBT Periode X

Sehubungan dengan situasi Pandemi Covid-19 dan pelaksanaan Uji Kompetensi Apoteker
Indonesia (UKAI) CBT ke X pada tanggal 25-26 September 2021, maka saya yang
bertandatangan dibawah ini:

Nama Peserta :
Institusi asal :
Nomor Peserta :
Lokasi Ujian :
Tanggal Ujian :
Sesi :

Dengan ini menyatakan:

1. Bersedia mengikuti UKAI dengan sukarela dan tanpa paksaan.

2. Bersedia mengikuti seluruh protokol kesehatan sebelum, selama, dan sesudah UKAI,
sebagai bentuk tanggungjawab melindungi diri sediri dan lingkungan sekitar

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………., ………, 2021

Peserta Mengetahui

Tanda tangan
di atas Materai
10.000

(Nama lengkap) (Nama lengkap)

Peserta Orangtua/ Wali/Suami/ Istri*)

*Sehubungan dengan kesulitan akses dan komunikasi sehingga tidak dapat menyertakan
persetujuan/ tandatangan orangtua/ wali/ suami/ istri*), maka;
 Dengan ini menyatakan bertanggungjawab penuh atas keputusan mengikuti UKAI
untuk selanjutnya menjadi bagian dari pernyataan turut mengetahui dari orangtua/
wali/ suami/istri