ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

A DENGAN TONSILOFARINGITIS
AKUT DI BANGSAL MELATI 2

RSUD Dr.MOEWARDI SURAKARTA

Di susun oleh :
CHOIRUL NOVIA YUSTAVIANA
P27220018050

PRODI D-III KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SURAKARTA

2019/2020
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada Sabtu,08 Februari 2020 pukul 12.00 WIB di Melati
2 RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Data diperoleh dari wawancara langsung
pada keluarga pasien dan rekam medis.
1. Identitas Pasien dan keluarga
a. Identitas Pasien
Nama : An.A
Umur : 4 tahun 5 bulan 1 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kaliwungu 2/7 surapadang,Kendal
Tanggal lahir : 5 Nvember 2016
Dx medis : Tonsilofaringitis akut
No.RM :568xxx
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny.S
Umur : 32 tahun
Alamat : Kaliwungu 2/7 surapadang,Kendal
Hubugan dengan pasien: Ibu kandung

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Keluarga pasien mengatakan anak demam naik turun
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang ke IGD pada Rabu,05 Februari 2020 pukul 17.00
WIB dengan keluhan demam dan nyeri ketika menelan sejak 2 hari
sebelum masuk RS. Pasien rewel,sulit makan,pusing,tidak mual, tidak
muntah. Di IGD didapatkan hasil pemeriksaan yaitu Kesadaran :
Composmentis, S: 39,3℃, N : 116X/menit, RR: 28 x/menit, TD: tidak
 1
terkaji. Kemudian pasien mendapatkan terapi IVFD D5 NS 60
2
ml/jam dan injeksi paracetamol 250 mg, lalu pasien dipindah ke melati
2 pukul 22.00 WIB. Saat di ruang Melati 2 RSUD Dr. Moewardi,
kondisi pasien masih sama sewaktu di IGD.
c. Riwayat Penyakit dahulu
Ibu pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat GBS dan belum
pernah dirawat di RS dengan keluhan demam.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Ibu pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengalami
sakit seperti An.A

e. Diagnosa medis dan terapi

Diagnosa : Tonsilofaringitis akut
1
Terapi obat : Infus IVFD D5 NS 60 ml/jam,injeksi ampicillin 500
2
mg/6 jam,injeksi paracetamol 250 mg/8 jam

3. Pola kebutuhan dasar

a. Pola presepsi dan managemen kesehatan
Ibu pasien mengatakan bahwa sakit yang diderita anaknya adalah
cobaan dari Allah SWT dan apabila ada anggota keluarga yang sakit
akan segera diperiksakan ke pelayanan kesehatan.
b. Pola Nutrisi-metabolik
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan anaknya makan 3x sehari
dengan 1 porsi nasi,lauk dan sayur
Saat sakit :Pasien makan 3x1 dengan menu dari RS habis

1
habis porsi dan minum 1000 – 1300 ml/hari
4
c. Pola eliminasi
BAB
 Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan Pasien BAB 1x sehari
dengan konsentrasi l unak,warna kuning dan bau
khas feses
Saat sakit : Ibu pasien mengatakan anaknya belum BAB saat
di RS
BAK
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan sebelum sakit anaknya
BAK±5-6 kali sehari (±900cc) warna kuning jernih
Saat sakit : Ibu pasien mengatakan anaknya BAK ±4-7 kali
sehari (±1000cc) warna kuning jernih

d. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan Sebelum sakit Selama sakit
perawatan diri 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan &minum  
Mandi  
Toileting  
Berpakaian  
Berpindah  

Keterangan
0: Mandiri
1: Menggunakan alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4: Tergantung total
e. Pola presepsi-kognitif
Keluarga pasien mengatakan kurang nyaman dengan apa yang diderita
anaknya (An.A)
 f. Pola konsep diri
Gambaran diri : Pasien terlihat tidak tenang dan rewel
Ideal diri : Ibu pasien berharap pasien cepat sembuh
Identitas diri : Pasien akrab dengan ibunya
Peran : Pasien tidak bisa beraktifitas dengan nyaman
Harga diri : Pasien adalah seorang anak yang disayangi
keluarganya
g. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit : Ibu pasien mengtakan pasien bisa tidur ±12 jam
dengan nyenyak
Saat sakit : Ibu pasien mengatakan anaknya tidur ±7 jam
terkadang terbangun saat malam hari

h. Pola seksual-reproduksi
Pasien adalah seorang Balita perempuan dan belum menikah
i. Pola hubungan dan peran
Ibu pasien mengatakan hubungan anaknya dengan keluarga dan teman
sebaya sangat baik (tidak nakal dan tidak rewel saat ikut dengan orang
lain)
j. Pola toleransi dan koping stress
Ibu pasien mengatakan bahwa sakit yang diderita anaknya akan
sembuh
k. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien beragama islam
4. Kajian khusus pediatric
a. Riwayat prenatal
1) Lama kehamilan : 36 minggu 5 hari
2) Masalah saat hamil : mual saat pagi hari
3) BBL : 3,200 gram
4) Cara lahir : Caesar
5) Penyakit saat kehamilan : -
 b. Riwayat postnatal
1) Pemberian ASI sampai umur : 6 bulan
2) Riwayat imunisasi :
3) Tumbuh kembang : Sesuai anak usia 4
tahun
c. Antropometri
BB: 14 kg (rentang normal: 13,1 – 21,6 kg)
TB: 104 cm (rentang normal: 99,9 – 118,9 cm)
Status gizi: normal (limit)
(Z-Score: BB/TB: 0,70 dan TB/U: 0,53 dengan rentang normal:
-2 SD sampai dengan 2 SD)

5. Pengkajian fisik
a. Keadaan umum : Composmentis
GCS : E: 4 V: 5 M: 6
b. Tanda-tanda Vital
S: 38,3°C RR: 26x/menit
N: 112X/menit SpO2: 94%
c. Pemeriksaan fisik
1) Kepala : Kulit kepala bersih,tidak ada luka,tidak ada
benjolan,ubun-ubun cembung,rambut tidak
rontok,tidak ada pembesaran dikepala,rambut berwarna
hitam
2) Mata : Simetris,ikterik (-), pupil
isokor,konjungtiva non anemis
3) Hidung : Bersih,tidak ada luka,tidak terpasang O2
4) Telinga : Ada sedikit serumen,tidak ada luka
5) Mulut : Mukosa bibir kering,tidak sianosis,terdapat
kemerahan pada tonsil sampai tenggorokan.gigi
 lengkap.karies tidak ada,lidah bersih,tidak ada
stomatitis
6) Leher : Tidak ada luka,tidak ada benjolan,tidak ada
pembesaran kelenjar thyfoid
7) Dada : Simetris,tidak ada luka
a. Paru-paru
Inspeksi : Pengembangan paru kanan dan kiri
simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan
b. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak di ruang
inter costal IV midclavicularis kiri
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Bunyi jantung I, II regular

c. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka diarea perut
Auskultasi : Peristaltik usus 12x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani
8) Genetalia : Bersih,tidak ada kemerahan/iritasi,tidak
terpasang kateter
9) Integumen : Kulit sawo matang.turgor kulit
kering,teraba hangat
10) Ekstremitas
Atas : Tidak ada edema,tangan kiri atas terpasang

1
infus IVFD D5 NS
2
Bawah : Tidak ada edema,kaki kana dan kiri bisa
digerakkan maksimal
6. Pemeriksaan penunjamg
Hasil laboratorium
Pemeriksaan Hasil
Eosinofil 0%
Netrofil 86,9%
Monosit 6,2%
Basofil 0,1%
Limfosit 35%

B. ANALISA DATA

DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

DS : Hipertermi Proses inflamasi pada
-Keluarga pasien faring dan tonsil
mengatakan anak
demam sejak 2 hari
sebelum dibawa ke RS
-Keluarga pasien
mengatakan anak
demam naik turun
-Keluarga pasien
mengatakan anak
pusing
DO :
-Kulit teraba hangat
-Suhu 38,3℃
TTV : N: 112 x/menit
RR: 26 x/menit
SpO2: 94%

DS: Agen pencedera Nyeri akut

-Keluarga pasien fisiologis (proses
mengatakan nyeri inflamasi pada faring
ketika menelan sejak 2 dan tonsil)
hari sebelum masuk
RS
-Keluarga pasien
mengatakan anak
rewel
P: Nyeri
timbul/bertambah saat
menelan
Q: Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R: Nyeri difaring
S:Skala nyeri 5
T: Nyeri hilang timbul
DO
-Terdapat kemerahan
pada tonsil sampai
tenggorokan
-Pasien meringis
kesakitan menahan
nyeri
-Nafsu makan tampak
1
berubah hanya habis
4
porsi makan RS
dan minum 1000 –
 1300 ml/hari

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi pada faring dan
tonsil
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (proses
inflamasi pada faring dan tonsil)

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

. KRITERA HASIL
Dx
1. Setelah dilakukan Managemen 1. Mengetahui
tindakan selama 3x24 Hipertermia: tindakan apa yang tepat
jam diharapkan Observasi untuk menangani pasien
masalah keperawatan 1. Identifikasi 2. Mengetahi
hipertermi dapat penyebab hipertermia perkembangan keadaan
teratasi dengan kriteria 2. Monitor suhu pasien
hasil : tubuh
1. Suhu tubuh
dalam batas normal 1. Memberikan rasa
(36-37℃) nyaman dan tidak
Nursing Terapeutik
2. Turgor kulit merangsang peningkatan
lembab 1. Longgarkan suhu tubuh
atau lepaskan 2. Membantu
 3. Mukosa bibir menurunkan demam
pakaian
lembab
2. Lakukan tepid
sponge
1. Membantu
Edukasi proses penyembuhan

1. Anjurkan
pasien untuk banyak
2. Mencegah
istirahat/tirah baring
dehidrasi
2. Anjurkan
untuk banyak minum

Kolaborasi

Kolaborasi dengan Membantu proses

dokter pemberian penyembuhan
antibiotic dan cairan
intravena,jika perlu
2 Setelah dilakukan Managemen Nyeri: Mengetahui keadaan
tindakan keperawatan Observasi umum pasien
selama 3x24 jam
Identifikasi skala
masalah keperawatan
nyeri
nyeri akut dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
Nursing Terapeutik
1. Nyeri dapat Untuk mengurangi nyeri
berkurang dengan skala Berikan teknik
1-0 nonfarmakologis
2. Tidak nyeri saat untuk mengurangi
menelan rasa nyeri
3. Mampu
Edukasi
menggunakan teknik
relaksasi nafas dalam
Ajarkan teknik
untuk mengurangi nyeri
relaksasi nafas dalam Membantu
 4. Menyatakan
untuk mengurangi mengontrol/mengurangi
rasa nyaman setelah
nyeri nyeri
nyeri berkurang

Kolaborasi

Kolaborasi Membantu mempercepat

pemberian analgetik penyembuhan pasien

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No.D HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI RESPON TTD

x
1 Senin,5 Februari Mengidentifikasi DS: Keluarga pasien
2020 penyebab mengatakan anak
14.00 WIB hipertermi, demam sejak 2 hari
memonitor suhu sebelum masuk RS
pasien dan demam naik
turun
DO :
-Kulit teraba hangat
-Mulut mukosa bibir
kering
Turgor kulit kering
-Suhu : 38,3℃
TTV : N: 112
x/menit
RR: 26 x/menit
SpO2: 94%

1. 14.10 WIB Melakukan tepid DS: Keluarga pasien

sponge mengatakan bersedia
 dilakukan tindakan
tepid sponge pada
anak
DO: Keluarga pasien
dan anak tampak
kooperatif
2. 14.30 WIB Mengidentifkasi DS: Keluarga pasien
skala nyeri mengatakan anak
merasa nyeri saat
menelan sejak 2 hari
sebelum masuk RS
Pengkajian nyeri:
P: Nyeri
timbul/bertambah
saat menelan
Q: Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R: Nyeri difaring
S:Skala nyeri 5
T: Nyeri hilang
timbul
DO :
-Terdapat
kemerahan pada
tonsil sampai
tenggorokan
-Pasien meringis
kesakitan menahan
nyeri
-Nafsu makan
tampak berubah
1
hanya habis porsi
4
makan RS
 dan minum 1000 –
1300 ml/hari

2 14.45 WIB Memberikan terapi DS: Keluarga pasien

non farmakologis mengatakan bersedia
untuk mengurangi dilakukan kompres
nyeri (Kompres hangat pada anak
hangat) DO :Keluarga pasien
dan anak tampak
kooperatif
1 14.55 WIB Menganjurkan DS: Pasien
pasien untuk banyak mengatakan
istirahat/tirah baring mengerti
dan banyak minum DO : Pasien tampak
mengerti dan tampak
bed rest
1,2 15.00 WIB Mengkolaborasi DS : Pasien dan
dengan dokter keluarga pasien
pemberian cairan mengatakan bersedia
intravena ,analgetik diberikan tindakan
dan antibiotic pemberian obat
1 DO :Pasien tampak
Infus IVFD D5
2
menangis saat
NS 60 ml/jam
Injeksi ampicillin dilakukan injeksi
500 mg/6 jam
Injeksi paracetamol
250 mg/8 jam

1 Selasa,6 Februari Memonitor suhu DS: Ibu pasien

2020 pasien mengatakan panas
09.00 WIB sudah turun tetapi
panas kambuh
sewaktu waktu
 DO :
-Kulit teraba hangat
-Mulut mukosa bibir
agak kering
-Turgor kulit agak
kering
S: 37,5℃
TTV : N: 110
x/menit
RR: 24 x/menit
SpO2: 94%

1 09.10 WIB Melakukan tepid DS: Keluarga pasien

sponge dan pasien
mengatakan bersedia
dilakukan tindakan
tepid sponge
DO : Pasien tampak
kooperatif
2 09.20 WIB Mengidentifikasi DS: Ibu pasien
skala nyeri mengatakan anak
masih agak merasa
nyeri saat menelan
P: Nyeri
timbul/bertambah
saat menelan
Q: Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R: Nyeri difaring
S:Skala nyeri 3
T: Nyeri hilang
timbul
 DO : TTV: S :
37,5℃
N: 113 x/menit
RR: 20 x/menit
09.30 WIB Mengajarkan teknik
2 SpO2: 94%
relaksasi nafas
dalam DS : Ibu pasien
mengatakan bersedia
akan dilakukan
tindakan relaksasi
nafas dalam
DO : Ibu pasien
kooperatif dan
pasien tampak
mengikuti instruksi
1 10.00 WIB Menganjurkan DS :Ibu pasien
pasien untuk banyak mengatakan
istirahat/tirah baring mengerti
DO : Pasien tampak
mengerti dan tampak
istirahat dengan
cukup
2 11.30 WIB Memberikan terapi DS :Ibu pasien
non farmakologis mengatakan bersedia
untuk mengurangi dilakukan tindakan
nyeri (Kompres kompres hangat
hangat) pada anaknya
DS: Ibu pasien dan
anak tampak
kooperatif
1,2 14.00 WIB Mengkolaborasi DS : Pasien dan
dengan dokter keluarga pasien
pemberian cairan mengatakan bersedia
 intravena ,analgetik diberikan tindakan
dan antibiotic pemberian obat
1 DO :Pasien tampak
Infus IVFD D5
2
menangis saat
NS 60 ml/jam
Injeksi ampicillin dilakukan injeksi
500 mg/6 jam
Injeksi paracetamol
250 mg/8 jam

1 DS : Keluarga
Memonitor suhu
Rabu,7 Februari
pasien mengatakan
pasien
2020
setelah dilakukan
07.30 WIB
tindakan tepid
sponge kemarin
anaknya sudah tidak
panas lagi
DO : Kulit teraba
hangat,mukosa bibir
lembab,turgor kulit
lembab
S : 36℃
2 07.45 WIB Mengidentifikasi DS: Pasien
skala nyeri mengatakan setelah
dilakukan kompres
hangat dan relaksasi
nafas dalam
tenggorokan sudah
tidak terasa nyeri
-Ibu pasien
mengatakan pasien
sudah makan dengan
lahap dan habis 1
porsi makanan dari
 RS
-Pasien mengatakan
senang karena sudah
tidak merasa nyeri
saat menelan
P: Nyeri tidak
bertambah saat
menelan
Q: Nyeri tidak terasa
R: Nyeri difaring
hilang
S:Skala nyeri 0
T: Nyeri hilang
DO : Pasien tampak
ceria,tidak meringis
menahan sakit
TTV: S :36℃
N: 113 x/menit
RR: 25 x/menit

F. EVALUASI KEPERAWATAN

HARI/TGL/JA NO.DX EVALUASI KEPERAWATAN TTD

M
Senin,5 Februari 1 S: Keluarga pasien mengatakan anak demam
2020 sejak 2 hari sebelum masuk RS dan demam
14.00 WIB naik turun,anak pusing dan rewel
O: Kulit teraba hangat,mulut mukosa bibir
kering,turgor kulit kering
Suhu: 38,3℃
TTV: N: 112 x/menit SpO2: 94%
 RR: 26 x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor suhu tubuh
2. Lakukan tepid sponge
3. Anjurkan pasien untuk banyak
istirahat/tirah baring dan banyak
minum
4. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian antibiotic dan cairan
intravena
Injeksi Paracetamol 250 mg/8 jam
1
Infus IVFD D5 NS 60 ml/jam
2

14.00 WIB 2 S: Keluarga pasien mengatakan anak merasa

nyeri saat menelan sejak 2 hari sebelum
masuk RS
Pengkajian nyeri:
P: Nyeri timbul/bertambah saat menelan
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Nyeri difaring
S:Skala nyeri 5
T: Nyeri hilang timbul
O:Terdapat kemerahan pada tonsil sampai
tenggorokan,pasien meringis kesakitan
menahan nyeri,nafsu makan tampak berubah

1
hanya habis porsi makan RS
4
dan minum 1000 – 1300 ml/hari
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
 1. Identifikasi skala nyeri
2. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(kompres hangat)
3. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
4. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian analgetik dan cairan
intravena
1
Infus IVFD D5 NS 60 ml/jam
2
Injeksi ampicillin 500 mg/6 jam

Selasa,6 1 S: Ibu pasien mengatakan panas sudah turun

Februari 2020 tetapi panas kambuh sewaktu waktu
09.00 WIB O: Kulit teraba hangat,mulut mukosa bibir
agak kering,turgor kulit agak kering
S: 37,5℃
TTV: N: 110 x/menit
RR: 24 x/menit
SpO2: 94%
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor suhu tubuh
2. Lakukan tepid sponge
3. Anjurkan pasien untuk banyak
istirahat/tirah baring dan banyak
minum
4. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian antibiotic dan cairan
intravena
Injeksi Paracetamol 250 mg/8 jam
 1
Infus IVFD D5 NS 60 ml/jam
2

09.20 WIB 2 S: Ibu pasien mengatakan anak masih agak

merasa nyeri saat menelan,nafsu makan
mulai bertambah
P: Nyeri timbul/bertambah saat menelan
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Nyeri di faring
S: Skala nyeri 3
T: Nyeri hilang timbul
O: Nafsu makan tampak mulai bertambah,
habis ½ porsi makan dari RS
TTV: S :37,5℃
N: 113 x/menit
RR: 20 x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi skala nyeri
2. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(kompres hangat)
3. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
4. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian analgetik dan cairan
intravena
1
Infus IVFD D5 NS 60 ml/jam
2
Injeksi ampicillin 500 mg/6 jam

Rabu, 7 Februari 1 S: Keluarga pasien mengatakan setelah

2020 dilakukan tindakan tepid sponge panas
14.00 WIB pasien sudah menurun dan tidak kambuh
lagi
O: Kulit teraba dingin,mukosa bibir
lembab,turgor kulit lembab
S: 36℃
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

14.00 WIB 2 S: Pasien mengatakan setelah dilakukan

kompres hangat dan relaksasi nafas dalam
tenggorokan sudah tidak terasa nyeri
-Ibu pasien mengatakan pasien sudah makan
dengan lahap dan habis 1 porsi makanan
dari RS, Pasien mengatakan senang karena
sudah tidak merasa nyeri saat menelan
P: Nyeri tidak bertambah saat menelan
Q: Nyeri tidak terasa
R: Nyeri difaring hilang
S: Skala nyeri 0
T: Nyeri hilang
O: Pasien tampak ceria,tidak meringis
menahan sakit
1 porsi makanan dari RS tampak habis
TTV: S :36℃
N: 113 x/menit
RR: 25 x/menit
A :Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan