Anda di halaman 1dari 10

I.

Definisi
Ensefalopati hepatikum didefinisikan sebagai ganguan fungsi sistem saraf
pusat karena insufisiensi hepar yang bermanifestasi sebagai gangguan
kognitif, psikiatrik dan gangguan motorik1,2. Ensefalopati hepatikum dapat
terjadi di gagal hati akut maupun gagal hati kronik. Manifestasi
neuropsikiatri pada enselofalopati hepatikum dapat bersifat reversible2.
II. Epidemiologi
Tidak ada data akurat tentang insidensi ensefalopati hepatikum. Beberapa
penelitian mayoritas penderita dengan sirosis hepatis akan menderita
ensefalopati hepatikum dalam perjalanan penyakitnya.Ensefalopati hepatik
terjadi pada 30-50% penderita sirosis hepatis, dan 10-50% pada pasien
transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS)3. Frekuensi rawat
inap dari ensefalopati hepatikum telah meningkat dua kali lipat selama
dekade terakhir.4
III. Faktor Resiko
Penyakit hati berat baik akut maupun kronik dan pirau porto-sistemik
meupakan faktor resiko utama berkembangnya ensefalopati hepatikum.
Makin berat penyakit hati makin besar kemungkinan terbentuknya
ensefalopati hepatikum. Pemasangan transjugular intrahepatic
portosystemic shunt (TIPS) juga merupakan faktor resiko. Penderita
dengan diabetes mellitus atau malnutrisi dengan sirosis mempunyai resiko
lebih besar terjadinya ensefalopati hepatikum. Ensefalopati hepatikum
meupakan komponen essensial dari gagal hati akut. Penderita dengan
trombosis vena porta dan pirau porto-sistemik yang luas kadang-kadang
juga dapat berkembangnya ensefalopati hepatikum. Faktor resiko lain juga
dapat memicu berkembangnya ensefalopati hepatikum (Lihat tabel 1).4
Tabel 1. Faktor resiko yang dapat memicu timbulnya ensefalopati
hepatikum4
Dehidrasi
Pendarahan gastrointestinal
Infeksi (termasuk peritonitis bakteri spontan, infeksi saluran kemih, infeksi
kulit, atau infeksi paru)
Konstipasi
Diet protein tinggi
Obat-obatan yang bekerja di sistem saraf pusat
Hipokalemia
Gagal ginjal
Obstruksi urin
Hiponatremia
Pembedahan
Transjugular intrahepatic portal-systemic (TIPS)
Cedera pada hati
Karsinoma hepatoselular
Penyakit hati terminal

IV. Patogenesis
Sejumlah hipotesis telah diuslkan untuk menjelaskan perkembangan
ensefalopati hepatik pada pasien dengan sirosis. Beberapa peneliti
berpendapat bahwa terjadinya ensefalopati hepatik adalah akibat dari
gangguan fungsi astrosit. Jumlah astrosit adalah sekitar sepertiga dari
volume kortikal.Astrosit memainkan peran kunci dalam regulasi blood-
brain barrier. Astrosit terlibat dalam mempertahankan homeostasis
elektrolit dan dalam memberikan nutrisi dan prekursor neurotransmiter
untuk neuron, selain itu juga berperan dalam detoksifikasi dari sejumlah
bahan kimia, termasuk ammonia.
Ensefalopati hepatikum juga dapat dianggap sebagai gangguan yang
merupakan hasil akhir dari zat neurotoksik terakumulasi dalam
otak. Neurotoksin putatif yang meliputi asam lemak rantai pendek;
mercaptans, neurotransmitter palsu, seperti tyramine, octopamine, dan beta
phenylethanolamines, mangan, amonia, dan asam gamma-aminobutyric
(GABA). 
Teori dari patogenesis utama ensefalopati hepatikum adalah senyawa
nitrogen dari usus yang mempengaruhi fungsi otak. Senyawa ini dapat
masuk ke dalam sirkulasi sistemik karena penurunan fungsi hepar atau
pirau portal sistemik. Senyawa ini di otak akan mempengaruhi kesadaran
atau tingkah laku. Abnormalitas dari jalur neurotransmitter glutamin,
serotonin, asam gamma-aminobutirat (GABA) dan katekolamin.1
Dukungan tambahan untuk hipotesis amonia berasal dari pengamatan
klinis bahwa perawatan yang menurunkan kadar ammonia dapat
memperbaiki gejala ensefalopati hepatikum.
Amonia adalah produk metabolisme dari senyawa yang memilki
kandungan nitrogen. Konsentrasi amonia yang berlebihan memiliki efek
toksik dan harus dikeluarkan dari dalam tubuh. Amonia dikeluarkan dari
dalam tubuh melalui pembentukan urea di dalam hepar. Metabolit non-
toksik ini akan dikeluarkan melalui ginjal.3
Biasanya, amonia didetoksifikasi dalam hati dengan konversi menjadi urea
oleh siklus Krebs-Henseleit. Amonia juga digunakan dalam konversi
glutamat menjadi glutamin, reaksi yang tergantung pada aktivitas enzim
gutamin sintetase. Dua faktor dianggap berkontribusi terhadap
hiperamonemia yang terlihat pada sirosis. Pertama, ada penurunan fungsi
hepatosit, hal ini mengakibatkan detoksifikasi amonia oleh hati juga akan
berkurang sehingga kadar amonia akan meningkat. Kedua, pirau porto-
sistemik dapat mengalihkan darah yang mengandung amonia dari hati ke
sirkulasi sistemik.
Sel-sel normal otot rangka tidak terlibat dalam proses enzimatik dari siklus
urea tetapi otot rangka mempunyai enzim glutamin sintase. Kegiatan
enzim glutamin sintetase meningkatkan dalam keadaan sirosis dan pirau
porto-sistemik.Dengan demikian, otot rangka adalah tempat penting untuk
metabolisme amoniak pada sirosis. Namun, pada penderita sirosis yang
lanjut dapat terjadi keadaan muscle wasting yang berpotensi
mengakibatkan hiperamonia.
Astrosit merupakan sel utama di otak yang dapat memetabolisme amonia.
Enzim glutamin sintase yang berada di retikulum endoplasma otak
bertanggung jawab untuk mengubah glutamat dan amonia menjadi
glutamin. Pada ensefalopati hepatikum level dari glutamin intraselular di
astrosit meningkat dikarenakan meningkatnya amonia dikarenakan gagal
hati. Konsentrasi glutamin yang tinggi menyebakan keadaan hiperosmolar
di dalam astrosit. Hal ini mengakibatkan air akan masuk ke dalam astrosit
dan mengakibatkan sel menjadi bengkak akibatnya akan terjadi edema
serebral dan tekanan intrakranial5. pembengkakan astrosit juga
mengakibatkan defek di regulasi neurotransmitter, gangguan di transport
substrat kunci antara astrosit dan neuron dan akhirnya menyebabkan
disfungsi neuron dan ensefalopati.6

Gambar 1. Mekanisme hiperamonia


Amonia sendiri tidak dapat menjelaskan semua perubahan neurologis yang
terjadi pada penderita ensefalopati hepatikum. Sepsis menjadi salah satu
pencetus terjadinya ensefalopati hepatikum pada penderita sirosis hepatis.
Peningkatan TNF yang terjadi selama proses inflamasi akan meningkatkan
difusi dari amonia untuk masuk kedalam astrosit.5
Salah satu pendapat terhadap hipotesis amonia adalah dalam pengamatan
bahwa sekitar 10% dari pasien dengan ensefalopati signifikan memiliki
tingkat serum amonia normal. Selain itu, banyak pasien dengan sirosis
memiliki tingkat amonia tinggi tanpa bukti untuk ensefalopati. Juga,
amonia tidak merangsang terbentuknya perubahan elektroensefalografik
klasik (EEG) ensefalopati hepatikum ketika diberikan pada pasien dengan
sirosis.
Teori lain yang menjelaskan terjadinya ensefalopati hepatikum adalah teori
GABA. GABA adalah zat inhibisi neuron yang diproduksi di saluran
pencernaan. Dari semua ujung saraf otak, 24-45% mungkin merupakan
reseptor GABAergik. Selama 20 tahun, dipostulasikan bahwa ensefalopati
hepatikum merupakan hasil dari peningkatan reseptor GABAergik pada
otak. Namun, berbagai percobaan ekperimental telah mengubah persepsi
mengenai kegiatan kompleks reseptor GABA pada pasien sirosis.
Kompleks reseptor GABA berisi tempat terikatnya GABA,
benzodiazepines, dan barbiturat. Dipercaya bahwa terdapat peningkatan
kadar GABA dan benzodiazepin endogen dalam plasma. Bahan kimia ini
kemudian akan melintasi sawar darah-otak. Pengikatan GABA dan
benzodiazepin dengan komplek reseptor GABA akan mengakibatkan
masuknya ion klorida ke dalam neuron postsinap, yang akan menyebabkan
penghambatan potensial aksi neuron postsinap. 
Dalam model eksperimental, neurotoksin, seperti amonia dan mangan,
meningkatkan produksi dari reseptor benzodiazepine tipe perifer (PTBR)
di astrocytes. PTBR, pada gilirannya, merangsang konversi kolesterol
untuk pregnenolon menjadi neurosteroids. Neurosteroids ini kemudian
dilepaskan dari astrosit tersebut danmampu berikatan dalam kompleks
reseptor GABA neuronal dan dapat mengakibatkan penghambatan
neurotransmisi.
V. Klasifikasi
Ensefalopati hepatikum diklasifikasikan menjadi 4 tingkatan menurut
kriteria West Haven seperti yang terlihat pada tabel di bawah ini.
Tabel 2. Tingkatan Ensefalopati hepatikum sesuai kriteria West Haven
Tingkat Gejala Klinis
0 Tidak ada kelainan
1 Kesadaran mulai berkurang
Cemas atau euforia
Kurangnya perhatian
Gangguan pada hitungan penambahan
2 Letargi atau apati
Disorientasi pada tempat dan waktu
Perubahan kepribadian
Tingkah laku yang tidak sesuai
Gangguan pada hitungan pembagian
3 Somnolens atau semi stupor yang masih respon terhadap
stimulus verbal
Kebingungan
Disorientasi berat
4 Koma

VI. Diagnosis
Kompleksitas dari fungsi multipel dari otak membuat penilaian klinis untuk
menentukan dan memonitor ensefalopati hepatikum menjadi lebih sulit karena
ensefalpati hepatikum adalah kelainan yang mengakibatkan gangguan pada
fungsi otak secara umum. Banyak cara yang sudah diperkenalkan untuk
mendiagnosis semua spektrum dari ensefalopati hepatikum termasuk
penggunaan EEG. Salah satu pendekatan adalah dengan kombinasi dari
beberapa skala neurologi yang mudah dan tes neuropsikologi yang telah
tersedia tergantung dari derajat beratnya ensefalopati hepatikum. salah satu
pendekatan yang dapat digunakan adalah Hepatic Encephalopathy Scaling
Algorithm (HESA) yang berdasarkan pada kriteria West Haven.
Gambar 2. Hepatic Encephalopathy Scaling Algorithm (HESA)
Cara lain yang mudah untuk digunakan adalah Clinical Hepatic
Encephalopathy Staging Scale. (CHESS). CHESS adalah penilaian yang
menetapkan nilai untuk ensefalopati hepatikum dari 0 (status mental normal)
sampai 9 (koma dalam), untuk pasien dengan koma direkomendasikan untuk
menlengkapi penilaian dengan Glascow Coma Score (GCS).
Tabel 3. Penilaian CHESS
Penilaian Nilai
0 1
Apakah pasien tahu bulan ia masuk rumah sakit Ya
saat ini?
Apakah pasien tau hari ia masuk rumah sakit saat Ya
ini?
Dapatkah pasien menghitung mundur dari 10 ke 1 Ya
tanpa ada membuat kesalahan atau berhenti?
Apakah pasein dapat mengangkat tangnnya jika Ya
diperintah?
Apakah pasien mengerti apa yang diucapkan oleh Ya
pemeriksa?
Apakah pasien sadar? Ya
Apakah pasien tertidur lelap sehingga sulit untuk Tidak Ya
membangunkannya?
Dapatkah pasien berbicara? Ya
Dapatkah pemeriksa mengerti apa yang Ya
disucapkan oleh pasien?

Tabel 4. Penilaian GCS


Respon Nilai
Mata
Membuka spontan 4
Membuka dengan perintah suara 3
Membuka dengan rangsang nyeri 2
Tidak ada respon 1
Verbal
Orientasi baik 5
Bingung disorientasi tempat dan 4
waktu
Hanya mengeluarkan kata-kata tanpa 3
arti
Mengerang 2
Tidak ada respon 1
Motorik
Mengikuti perintah 6
Melokalisir nyeri 5
Withdraw 4
Fleksi abnormal (dekortikasi) 3
Ekstensi abnormal (deserebrasi) 2
Tidak ada respon 1

Tabel 5. Mini Mental Status Examination


Orientasi Nilai
Sekarang ini
Tahun berapa 1
Musim apa 1
Tanggal berapa 1
Hari apa 1
Bulan apa
Saat ini
Kita di negara mana 1
Kita di provinsi mana 1
Kita di kota mana 1
Kita di RS mana 1
Kita di lantai mana 1
Registrasi 3
Sebut nama 3 benda, dengan selang
waktu 1 detik, kemudian penderita
menyebut ketiga benda tadi.
Tiap jawaban benar diberi nilai 1
Perhatian dan berhitung 5
Kelipatan tujuh, beri satu nilai untuk
jawaban yang benar. Hentikan setelah 5
jawaban
Menyebut kembali 3 benda yang 3
disebutkan tadi
Bahasa
Tunjukan sebuah pensil dan arloji 2
Menyebutkan kembali nama kedua
benda tadi
Penderita diminta mengulang kata 1
“anu”, “tetapi”
Penderita diminta untuk mengikuti 3
perintah 3 langkah kaki, letakkan kertas
itu ditangan kananmu, lipat kertas itu
dengan tangan kananmu, lipat kertas
tadi menjadi setengahnya, kemudian
letakkan dilantai
Penderita diminta membaca tulisan 1
berikut dan kemudian mematuhinya :
TUTUPLAH MATA ANDA
Penderita diminta menulis kalimat yang 1
dipilihnya sendiri
Kalimat harus berisi subjek dan objek
agar memiliki arti
Abaikan bila ada kesalahan
Penderita diminta menggambar kembali 1
dua segilima berikut :

Nilai total dari semua pertanyaan tersebut adalah 30. Interpretasi nilai jika
nilai ≥ 25 maka fungsi kognitif dianggap normal, ≤ 9 maka ada gangguan
fungsi kognitif berat, 10-20 gangguan fungsi kognitif sedang, 21-24 gangguan
fungsi kognitif ringan.
VII. Pemeriksaan Lain
a. Tes neuropsikometrik
Tes neuropsikometrubungik digunakan untuk melihat gangguan di regio
tertentu seperti visuospasial, perhatian, kecepatan proses dan respon inhibisi.
Tes ini sensitif terhadap perubahan yang berhubungan dengan ensefalopati
hepatikum minimal.
Nilai psikometrik ensefalopati hepatikum merupakan tes neuropsikometrik
yang dirancang untuk mendiagnosis perubahan kognitif pada penderita
ensefalopati hepatikum minimal pada pasien sirosis. Hasil tes yang abnormal
berhubungan kuat dengan dengan perubahan yang didapatkan pencitraan
fungsional otak.
Beberapa tes psikometrik yang terkomputerisasi telah dikembangkan dalam 5
tahun belakangan ini yang berpotensi untuk merevolusi penilaian pada pasien
dengan ensefalopati hepatikum. Tes kontrol inhibisi merupakan tes yang
bernasis komputer yang paling populer untuk ensefalopati hepatikum. tes ini
menilai dua regio yang terpengaruh pada pasien dengan ensefalopati
hepatikum minimal yaitu respon inhibisi dan dan atensi. Prinsip dari tes ini
adalah “target” dan “lures”. Pasien ditunjukan beberapa urutan alfabet yang
muncul di layar komputer satu setelah yang lain, dan pasien diharapkan
berespon pada urutan misalnya x kemudian dikuti y dan seterusnya, ini yang
disebut sebagai target. Dan penderita diharapkan tidak berespon jika x diikuti
oleh x atau y diikuti oleh y, jika pasien berespon terhadap ini lebih dari lima
kali setelah percobaan empat puluh kali mendeteksi ensefalopati hepatikum
minimal dengan sensitivitas yang tinggi.
b. Penilaian elektrofisiologi
The critical flicker frequency digunakan untuk penilaian pasien dengan
ensefalopati hepatikum dan penilaian pasien dengan ensefalopati hepatikum
yang akan menjalani TIPS. Prinsip dari tes ini adalah berdasarkan kenyataan
bahwa sel glial retina pada pasien ensefalopati hepatikum menjadi edema
sama seperti sel glial serebral. Hal ini disebut retinopati hepatikum. Tes ini
dilakukan dengan cara memberikan cahaya pada saat awal dengan frekuensi
60 Hz dan terus diturunkan secara gradual sampai 0,1 Hz. Cahaya diberikan
satu perdetik. The critical flicker frequency menunjukan frekuensi cahaya
pada frekuensi mana yang pertama diterima oleh pasien. Tes ini tidak
dipengaruhi oleh jenis kelamin, pekerjaan atau tingkat pendidikan dan hanya
sedikit dipengaruhi oleh umur. Frekuensi yang diterima dibawah 39 Hz
menunjukan ensefalopati hepatikum dengan sensitivitas dan spesifitas yang
tinggi.
Elektroensefalografi merupakan salah satu alat diagnostik untuk ensefalopati
hepatikum. Ensefalopati hepatikum berhubungan dengan penurunan frekuensi
rata-rata dari aktivitas listrik di otak.
c. Pencitraan otak
Edema serebral pada pasien dengan ensefalopati hepatikum dapat dideteksi
dengan MRI. Banyak tehnik mRI dapat mendeteksi edema serebral low grade.
CT scan dapat digunakan untuk mengidentifikasi keadaan yang mirip atau
memicu terjadinya ensefalopati hepatikum seperti hematoma subdural.
d. Pengukuran nilai serum amonia
Nilai serum amonia arteri maupun vena berhubungan dengan derajat beratnya
ensefalopati hepatikum. Walaupun pengukuran rutin nilai amonia di darah
tidak dianjurkan karena hasil dari tes tidak akan berubah walaupun sebagai
pendekatan diagnosis atau pada saat manajemen pada pasien yang diduga
menderita ensefalopati hepatikum. sampel darah harus diambil dari vena stasis
(tidak menggunakan torniquet dan tidak menyebabkan turbulens atau lisisnya
sel darah) dan harus diantar ke laboratorium dalam 20 menit dalam es.
VIII. Tatalaksana
Banyak pilihan untuk tata laksana pasien dengan ensefalopati hepatikum.
kebanyakan pasien menunjukan peningkatan secara klinis dari gejala
ensefalopati hepatikum dalam 24-48 jam setelah terapi. Nilai serum amonia
dapat hanya sedikit berubah dibandingkan dengan renpon klinis yang terlihat.
Jika ensefalopati hepatikum masih tidak ada peubahan secara klinis setelah 72
jam pemberian terapi maka beberapa kemungkinan harus dilihat seperti sebab
lain dari ensefalopati mungkin terlewatkan, faktor pemicu mungkin
terlewatkan atau diterapi secara tidak adekuat atau masih tidak terkoreksi
dengan baik, terapi empirik diberikan terlalu berlebihan.
Koreksi dari faktor penyebab yang memicu terjadinya ensefalopati hepatikum
membantu untuk menyembuhkan penyakit ini, tetapi respon pasien terhadap
terapi tidak dapat diprediksi secara baik. Respon yang tidak adekuat terhadap
terapi dapat disebabkan oleh berbagai faktor. Semua pasien harus
mendapatkan terapi empiris untuk ensefalopati hepatikum sambil
mengekslusikan diagnosis lain yang mungkin ada. Terapi empiris untuk
ensefalopati hepatikum berdasarkan prinsip untuk menurunkan produksi dan
absorbsi dari amonia di usus.
Disakarida nonabsorbable termasuk laklulosa dan laktitol selain memiliki efek
laksatif, laklutosa dan laktitol menurunkan pH kolon dan mempengaruhi
pengambilan glutamin di mukosa usus yang akan menurunkan sintesis dan
absorbsi amonia. Laktulosa merupakan terapi pertama untuk ensefalopati
hepatikum. laktulosa dapat diberikan secara oral melalui pipa nasogastrik atau
diberikan secara rektal melalui enema pada pasien yang koma atau tidak
responsif. Dosis oral untuk laktulosa yang biasa diberikan adalah 15-30 ml
diberikan 2 kali sehari. Pembengkakan abdomen dan rasa manis di mulut
adalah efek samping dari pemberian laktulosa ini. Pemberian laktulosa secara
berlebihan akan berakibat efek samping yang serius seperti dehidrasi berat,
hiponatremia, dan perburukan dari ensefalopati hepatikum terutama pada
pasien yang dirawat di Intensive Care Unit (ICU).
Beberapa jenis antibiotik dapat digunakan dalam terapi empiris ensefalopati
hepatikum. Rifaximin merupakan antibotik oral yang hanya sedikit diabsorbsi
dan mempunyai efek samping yang sedikit dan tidak ada interaksi dengan obat
lain. Rifaximin digunakan untuk terapi ensefalopati hepatikum dalam dosis
oral 550 mg dan diberikan 2 kali sehari. Neomycin merupakan antibotik
pertama yang diteliti sebagi terapi potensial untuk ensefalopati hepatikum.
Obat ini bekerja dengan menghambat glutaminase di mukosa saluran
pencernaan yang akan menurunkan produksi dari amonia. Neomycin
menghambat bakteri koliform amoniagenik yang memproduksi urease. Efek
samping utama dari pemberian neomycin adalah efek ototoksik dan
nefrotoksik dan malabsorbsi intestinal. Penggunaan antibiotik ini dibatasi dan
digunakan antibiotik yang lebih aman seperti rifaximin.
Pengurangan massa tubuh akan memperberat ensefalopati hepatikum karena
otot juga akan memetabolisme amonia pada pasien dengan penyakit hati
kronik. Pasien dengan sirosis harus mendapat diet yang tinggi protein. Pasien
dengan sirosis harus makan 1,2 g/kg berat badan protein sehari dan
mendapatkan asam amino cabang dan protein nabati. Asam amino cabang
telah diteliti dapat membuat perbaikan dari ensefalopati hepatikum lebih cepat
daripada yang tidak mendapat asam amino rantai cabang. Asam amino cabang
meningkatkan kadar albumin serum, meningkatkan tingkat harapan hidup, dan
menurunkan lama perawatan bagi penderita sirosis. Asam amino cabang ini
dapat diberikan secara oral maupun intravena walaupun penggunaannya
dibatasi karena harga yang tinggi dan ketersediaan yang terbatas. Protein
nabati dapat ditoleransi lebih baik dibandingkan protein hewani. Protein yang
berasal dari tumbuhan juga memiliki kadar serat yang tinggi yang akan
meningkatkan waktu transit di intestinal, meningkatkan motilitas kolon dan
meningkatkan pembersihan nitrogen di usus. Protein nabati juga menurunkan
pH kolon yang dapat mencegah penyerapan amonia di usus. Efek samping dari
diet vegetarian adlah rasa penuh di perut dan flatus. Untuk menurunkan efek
ini dan meningkatkan asupan protein bagi pasien dapat dikombinasikan
dengan susu atau keju.
Setelah episode ensefalopati hepatikum membaik, penderita dengan sirosis
harus mempertahankan terapi empirik dalam jangka watu yang tidak dapat
ditentukan atau sampai mereka mendapatkan transplantasi liver. Tujuan terapi
ini adalah untuk mencegah episode ensefalopati hepatikum yang berulang dan
meningkatkan kualitas hidup pasien.
Laktulosa dan rifaximin merupakan pilihan populer untuk terapi pasien yang
pernah mendapatkan episode ensefalopati hepatikum. Kepatuhan pasien pada
pengobatan dibatasi oleh efek sampingnya pada sistem gastrointestinal. Pasien
harus diedukasi untuk memonitor konsistensi dari gerakan ususnya dan
menggunakan dosis yang tepat ketika menggunakan laktulosa. Rifaximin
merupakan terapi yang efektif untuk mencegah rekurensi ensefalopati
hepatikum. Pasien yang mendapatkan setidaknya 2 episode ensefalopati
hepatikum dan dalam masa remisi dan menerima laktulosa dan rifaximin atau
plasebo. Pasien dengan rifaximin dapat memelihara status remisi mereka lebih
efektif daripada pasien yang menerima plasebo. Rifaximin berhubungan
dengan peningkatan tolerabilitas dan penurunan efek samping dibandingkan
dengan plasebo.
Transplantasi liver ortotopik merupakan solusi utama bagi pasien yang
menderita ensefalopati hepatikum. Tingkat ensefalopati hepatikum sebelum
transplantasi hati berhubungan dengan durasi harapan hidup setelah
transplantasi. Operasi pirau portosistemik atau TIPS memperberat ensefalopati
hepatikum karena amonia didalam sirkulasi usus dapat memmotong jaur
metabolisme pertama dihati dan langsung menuju otak. Gejala ensefalopati
hepatikum akibat dari pirau portosistemik tapi prosedur ini hanya
diindikasikan pada pasien yang bukan merupakan kandidat untuk
transplantasi.