SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENGIKUTI PEMBELAJARAN TATAP

MUKA (PTM)

Kami yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Sebagai orang tua/wali dari :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Kelas :
Asal Sekolah :

Dengan ini menyatakan BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA*) mengikutsertakan putera/puteri

kami dalam kegiatan Pembelajaran Tatap Muka ( PTM ) dan mengikuti Pedoman dengan baik
di lembaga/satuan pendidikan ...............................................dengan komitmen sebagai berikut :
1. Memastikan bahwa putra/putrinya dalam kondisi sehat
2. Mengantar dan menjemput peserta didik tepat waktu di tempat yang sudah ditentukan
3. Bagi peserta didik yang tidak diantar jemput, orang tua/wali memastikan keberangkatan dan
kepulangan peserta didik tepat waktu
4. Setelah kegiatan PTM, memastikan peserta didik langsung pulang dan tidak mengunjungi
tempat lain, sebagai upaya mengurangi kontak sosial dan kerumunan
5. Peserta didik membawa bekal (makanan dan minuman ) yang sehat dari rumah untuk
kebutuhan selama PTM
6. Peserta didik membawa sarana protokol kesehatan yang dibutuhkan seperti masker
pengganti, hand sanitizer, saputangan/handuk kecil.
7. Selama PTM berlangsung peserta didik mengikuti bimbingan/arahan dan pembiasaan
protokol kesehatan (3 M : memakai masker, mencuci tangan, menjaga jarak)
8. Selama berinteraksi di sekolah, orang tua mengikuti protokol kesehatan ( 3 M : memakai
masker, mencuci tangan, menjaga jarak)
9. Melakukan komunikasi dan koordinasi terkait kesehatan siswa dengan pihak sekolah
10. Mengikuti Pedoman PTM sebagai ikhtiar menjaga kesehatan dan pencegahan covid-19

Apabila tidak bersedia mengikuti PTM, mohon tuliskan alasannya :

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

, 2020
Orang Tua/Wali Murid
materai

Catatan : * Coret salah satu