KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

KARSINOMA MAMAE

1) PENGKAJIAN
1. Identitas
Cantumkan biodata klien secara lengkap yang mencakup umur, jenis kelamin, suku
bangsa.
2. Keluhan utama
Biasanya klien datang ke tempat pelayanan kesehatan dengan keluhan terdapat
benjolan atau massa di payudara, rasa sakit, keluar cairan dari puting susu, timbulnya
kelainan kulit (dimpling, kemerahan, ulserasi, peau de’orange), pembesaran kelenjar
getah bening, atau tanda metastasis jauh.
3. Riwayat penyakit
Faktor predisposisi timbulnya ca mammae disebabkan oleh beberapa faktor misalnya :
riwayat keluarga, hormonal, kegemukan, bahan kimia, stres, dan faktor lain yang
bersifat eksogen.
4. Data fokus :
DS :
 Klien mengatakan terdapat benjolan pada payudara atau ketiak
 Klien mengeluh nyeri pada payudara
 Klien mengeluh sesak nafas
 Klien mengatakan mengalami penurunan berat badan
 Klien mengatakan malu dengan keadaan tubuhnya
 Klien dan keluarga mengatakan tidak mengerti mengenai penyakit yang dialami
klien, seperti penyebab, pengobatan, dan perawatannya.
DO :
 Tampak benjolan atau massa pada ketiak dan payudara klien
 Tampak perubahan bentuk dan ukuran payudara klien
 Tampak keluar cairan berwarna merah kekuningan dan bernanah dari puting susu
klien
 Payudara klien tampak kemerahan dan kulit disekitar puting susu tampak bersisik
 Klien tampak memegang daerah nyeri di payudara

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 23

  TTV klien meningkat akibat nyeri (RR>20 x/menit, HR>100x/menit,
TD>120/80mmHg)
 Klien tampal lemah
 Klien tampak cemas dan gelisah
 Wajah klien tampak meringis.
 Klien dan keluarga tampak sering bertanya-tanya tentang penyakit yang di derita
klien.
5. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik ditemukan hasil sebagai berikut:
a) Inspeksi
Simetri mamma kiri-kanan, Kelainan papilla. Letak dan bentuk, adakah putting
susu, kelainan kulit, tanda radang, peaue d’ orange, dimpling, ulserasi dan lain-
lain. Inspeksi ini juga dilakukan dalam keadaan kedua lengan diangkat ke atas
untuk melihat apakah ada bayangan tumor di bawah kulit yang ikut bergerak
atau adakah bagian yang tertinggal, dimpling dan lain-lain.

b) Palpasi
Klien berbaring dan diusahakan agar payudara tersebar rata keatas lapangan
dada, jika perlu punggung diganjal bantal kecil. Konsistensi, banyak, lokasi,
infiltasi, besar, batas dan operabilitas. Pemebesaran kelenjar gerah bening
(kelenjar aksila). Adakah metastase Nudus (regional) atau organ jauh), Stadium
kanker.
6. Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan antara lain:
1. Mammagrafi
yaitu pemeriksaan yang dapat melihat struktur internal dari payudara, hal ini
mendeteksi secara dini tumor atau kanker.
2. Ultrasonografi
biasanya digunakan untuk membedakan tumor sulit dengan kista.
3. CT. Scan
dipergunakan untuk diagnosis metastasis carsinoma payudara pada organ lain
4. Sistologi biopsi aspirasi jarum halus
5. Pemeriksaan hematologi

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 24

 yaitu dengan cara isolasi dan menentukan sel-sel tumor pada peredaran darah
dengan sendimental dan sentrifugis darah.
(Michael D, dkk, 2005)

2) DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan berdasarkan stadium klinis pada carcinoma mammae :
 Stadium 0
1. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan karena Ca mammae
ditandai dengan klien mengungkapkan rasa cemasnya, klien tampak cemas dan
gelisah, nadi meningkat (>100x/menit), RR>20x/menit.
 Stadium I
1. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan karena Ca mammae
ditandai dengan klien mengungkapkan rasa cemasnya, klien tampak cemas dan
gelisah, nadi meningkat (>100x/menit), RR>20x/menit.
2. Nyeri kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik kronis akibat Ca
mammae ditandai dengan klien mengeluh nyeri di payudara, nyeri dirasakan
lebih dari 6 bulan, skala nyeri 1-10, nyeri dirasakan terus menerus, klien tampak
meringis kesakitan, perilaku klien tampak berhati-hati, klien tampak tidak
nyaman (posisi melindungi bagian yang nyeri),takikardia (HR > 100x per
menit), RR meningkat (RR > 20x/menit).
 Stadium IIA
1. Nyeri kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik kronis akibat Ca
mammae ditandai dengan klien mengeluh nyeri di payudara, nyeri dirasakan
lebih dari 6 bulan, skala nyeri 1-10, nyeri dirasakan terus menerus, klien tampak
meringis kesakitan, perilaku klien tampak berhati-hati, klien tampak tidak
nyaman (posisi melindungi bagian yang nyeri),takikardia (HR > 100x per menit),
RR meningkat (RR > 20x/menit).
2. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan bentuk dan struktur
bagian tubuh ditandai dengan klien mengatakan malu dengan adanya perubahan
struktur dan fungsi bagian tubuh akibat Ca mammae.
3. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan karena Ca mammae
ditandai dengan klien mengungkapkan rasa cemasnya, klien tampak cemas dan
gelisah, nadi meningkat (>100x/menit), RR>20x/menit.

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 25

 Stadium IIB
1. Nyeri kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik kronis akibat Ca
mammae ditandai dengan klien mengeluh nyeri di payudara, nyeri dirasakan
lebih dari 6 bulan, skala nyeri 1-10, nyeri dirasakan terus menerus, klien tampak
meringis kesakitan, perilaku klien tampak berhati-hati, klien tampak tidak
nyaman (posisi melindungi bagian yang nyeri),takikardia (HR > 100x per menit),
RR meningkat (RR > 20x/menit).
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan gangguan sistem transpor oksigen
sekunder akibat Ca mammae ditandai dengan keletihan akibat aktivitas, dispnea,
pusing, kelemahan.
3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan bentuk dan struktur
bagian tubuh ditandai dengan klien mengatakan malu dengan adanya perubahan
struktur dan fungsi bagian tubuh akibat Ca mammae.
4. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan karena Ca mammae
ditandai dengan klien mengungkapkan rasa cemasnya, klien tampak cemas dan
gelisah, nadi meningkat (>100x/menit), RR>20x/menit.
 Stadium IIIB
1. Nyeri kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik kronis akibat Ca
mammae ditandai dengan klien mengeluh nyeri di payudara, nyeri dirasakan
lebih dari 6 bulan, skala nyeri 1-10, nyeri dirasakan terus menerus, klien tampak
meringis kesakitan, perilaku klien tampak berhati-hati, klien tampak tidak
nyaman (posisi melindungi bagian yang nyeri),takikardia (HR > 100x per menit),
RR meningkat (RR > 20x/menit).
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan gangguan sistem transpor oksigen
sekunder akibat Ca mammae ditandai dengan keletihan akibat aktivitas, dispnea,
pusing, kelemahan.
3. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan invasi sel kanker kedalam
jaringan dermis sekunder akibat karsinoma mammae ditandai dengan perubahan
kulit seperti kulit jeruk (peau de’orange), ulserasi kulit seperti tanda kembang
kol, keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
status hipermetabolik akibat Carcinoma Mammae ditandai dengan penurunan
kadar albumin (>3,5 meq/dL), klien tampak kurus, berat badan menurun.

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 26

 5. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat (penurunan
sistem imun).
6. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan bentuk dan struktur
bagian tubuh ditandai dengan klien mengatakan malu dengan adanya perubahan
struktur dan fungsi bagian tubuh akibat Ca mammae.
7. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan karena Ca mammae
ditandai dengan klien mengungkapkan rasa cemasnya, klien tampak cemas dan
gelisah, nadi meningkat (>100x/menit), RR>20x/menit.
 Stadium IV
1. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru ditandai
dengan dispnea, ekspirasi memanjang sesak napas, RR klien meningkat
(>20x/menit), terdapat wheezing, terdapat penggunaan otot-otot bantu
pernapasan.
2. Nyeri kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik kronis akibat Ca
mammae ditandai dengan klien mengeluh nyeri di payudara, nyeri dirasakan
lebih dari 6 bulan, skala nyeri 1-10, nyeri dirasakan terus menerus, klien tampak
meringis kesakitan, perilaku klien tampak berhati-hati, klien tampak tidak
nyaman (posisi melindungi bagian yang nyeri),takikardia (HR > 100x per menit),
RR meningkat (RR > 20x/menit).
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan gangguan sistem transpor oksigen
sekunder akibat Ca mammae ditandai dengan keletihan akibat aktivitas, dispnea,
pusing, kelemahan.
4. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan invasi sel kanker kedalam
jaringan dermis sekunder akibat karsinoma mammae ditandai dengan perubahan
kulit seperti kulit jeruk (peau de’orange), ulserasi kulit seperti tanda kembang
kol, keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak.
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan status
hipermetabolik akibat Carcinoma Mammae ditandai dengan penurunan kadar
albumin (<3,5meq/dL), klien tampak kurus, berat badan menurun.
6. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat (penurunan
sistem imun)

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 27

 7. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan bentuk dan struktur
bagian tubuh ditandai dengan klien mengatakan malu dengan adanya perubahan
struktur dan fungsi bagian tubuh akibat Ca mammae.
8. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan karena Ca mammae
ditandai dengan klien mengungkapkan rasa cemasnya, klien tampak cemas dan
gelisah, nadi meningkat (>100x/menit), RR>20x/menit.

Diagnosa keperawatan berdasarkan penatalaksanaan pada carcinoma mammae

 Masektomi
1. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat akibat
adanya luka/insisi.
2. Gangguan citra tubuh tubuh berhubungan dengan perubahan bentuk dan struktur
bagian tubuh ditandai dengan klien mengatakan malu dengan adanya perubahan
struktur dan fungsi bagian tubuh akibat masektomi.
 Radiasi dan kemoterapi
1. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan invasi sel kanker kedalam
jaringan dermis sekunder akibat karsinoma mammae ditandai dengan dengan
perubahan kulit seperti kulit jeruk (peau de’orange), ulserasi kulit seperti tanda
kembang kol, keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak.
2. Nausea berhubungan dengan peningkatan produksi asam lambung ditandai
dengan klien melaporkan mual, peningkatan saliva, klien mengeluh terasa asam
di mulut.
3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan bentuk dan struktur
bagian tubuh ditandai dengan klien mengatakan malu dengan adanya perubahan
struktur dan fungsi bagian tubuh terutama kehilangan rambut akibat radiasi dan
kemoterapi.
4. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat akibat
supresi sumsum tulang.
5. PK Anemia
6. PK Leukopenia
7. PK Trombositopeni

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 28

3) PERENCANAAN
a. Prioritas Diagnosa
(Sesuai dengan susunan di atas)

b. Intervensi
1. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan karena Ca
mammae dan proses pembedahan ditandai dengan klien mengungkapkan
rasa cemasnya, klien tampak cemas dan gelisah, nadi meningkat (>60-
100x/menit), RR>20x/menit.
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …..x 24 jam, diharapkan
kecemasan klien terhadap penyakit klien dapat berkurang dengan kriteria
hasil :
a. Anxiety Level
- Mengatakan secara verbal tentang kecemasan, skala 5 (none)
- Mengatakan secara verbal tentang ketakutan, skala 5 (none)
- Kepanikan, skala 5 (none)
b. Anxiety Self –Control
- Mampu mengurangi penyebab cemas, skala 5 (Consistently
demonstrated)
- Mengontrol respon cemas, skala 5 (Consistently demonstrated )
Intervensi :
a. Anxiety Reduction (pengurangan ansietas)
1. Gunakan pendekatan yang menenangkan dan menenteramkan hati.
Rasional: pendekatan yang menenangkan dapat mengurangi
kecemasan klien.
2. Kaji mengenai pandangan klien tentang situasi stress.
Rasional: untuk mengetahui tingkat kecemasan klien.
3. Sediakan informasi yang aktual mengenai diagnosa, terapi, dan
prognosis.
Rasional: pemberian informasi yang aktual dapat mengurangi
kecemasan klien terhadap penyakitnya.

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 29

 4. Temani klien untuk meningkatkan rasa nyaman dan mengurangi rasa
takut.
Rasional: dengan menemani klien, dapat memberikan rasa aman dan
mengurangi kecemasan klien.
5. Dorong keluarga untuk selalu menemani klien.
Rasional : dengan ditemani keluarga, klien akan merasa termotivasi
menghadapi penyakitnya.
6. Dorong klien untuk dapat mengungkapkan perasaan, persepsi dan rasa
takut secara verbal.
Rasional: untuk mengetahui sejauh mana tingkat kecemasan klien.
7. Identifikasi apabila level ansietas klien berubah.
Rasional: untuk memberikan intervensi yang tepat.
8. Bantu klien untuk mengidentifikasi situasi yang dapat memunculkan
kecemasan.
Rasional: untuk membantu klien mengatasi kecemasan yang dialami
secara mandiri
9. Kontrol stimuli secara tepat sesuai dengan kebutuhan klien.
Rasional: membantu klien untuk mengontrol faktor-faktor yang dapat
menstimulasi kecemasannya.
10. Dukung mekanisme pertahanan yang diperlukan secara tepat.
Rasional: mekanisme pertahanan diri yang tepat dapat membantu
mengurangi kecemasan.
11. Instruksikan klien dalam penggunaan teknik relaksasi.
Rasional: teknik relaksasi dapat membantu memberikan rasa nyaman
kepada klien
12. Observasi tanda verbal dan nonverbal ansietas klien.
Rasional: dengan mengobservasi tanda verbal dan nonverbal dapat
mengetahui tingkat ansietas klien.

2. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan bentuk dan

struktur bagian tubuh ditandai dengan klien mengatakan malu dengan
adanya perubahan struktur dan fungsi bagian tubuh akibat Ca mammae.
Tujuan:

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 30

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam gangguan citra tubuh
klien dapat teratasi dengan kriteria hasil:
a. Mampu beradaptasi dengan keterbatasan fisik
- Mengungkapkan kemampuan untuk mengatasi keterbatasan
- Klien mampu beradaptasi dengan keterbatasan fungsi dan struktur
tubuhnya
- Klien menerapkan strategi untuk mengurangi keterbatasan
Intervensi:
a. Mampu beradaptasi dengan keterbatasan fisik
1. Kaji penilaian dasar klien tentang citra tubuhnya
Rasional : berikan kesempatan klien untuk mengidentifiksai citra
tubuhnya dan ketakutannya akan terjadinya perubahan bentuk dan
fungsi
2. Identifikasi efek perubahan bentuk tubuh pasien terhadap budaya,
agama, perilaku seksual, dll
Rasional : membantu klien dalam beradaptasi di lingkungan hidupnya
3. Diskusikan tentang perubahan yang dapat terjadi pada klien akibat dari
proses penyakitnya
Rasional : mengidentifikasi bagaimana penyakit mempengaruhi
persepsi diri dan interaksi dengan orang lain akan menentukan
kebutuhan terhadap intervensi/konseling lebih lanjut
4. Perhatikan keseringan pasien dalam mengkritik dirinya
Rasional : dapat menunjukkan emosional ataupun metode koping
maladaptif, membutuhkan intervensi lebih lanjut/dukungan psikologis
5. Diskusikan tentang bagaimana orang terdekat dapat menerima
keterbatasnnya
Rasional : isyarat verbal/nonverbal orang terdekat dapat mempunyai
pengaruh mayor pada bagaimana pasien memandang dirinya sendiri
6. Berikan bantuan positif bila diperlukan
Rasional : memungkinkan pasien untuk merasa senang terhadap
dirinya sendiri, menguatkan perilaku positif, dan meningkatkan rasa
percaya diri

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 31

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan gangguan sistem transpor
oksigen sekunder akibat Ca mammae ditandai dengan keletihan akibat
aktivitas, dispnea, pusing, kelemahan.
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama .. x 24 jam diharapkan klien
dapat menunjukkan peningkatan aktivitas dengan kriteria hasil:

- Klien tidak mengalami kelelahan

- Tanda- tanda vital dalam rentang normal

- Tidak terjadi dispnea selama aktivitas

- Pusing tidak ada

Intervensi:
1. Evaluasi respons klien terhadap aktivitas. Catat adanya dispnea,
peningkatan kelelahan dan perubahan tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah beraktivitas.
Rasional : Menetapkan kemampuan / kebutuhan klien dan
memudahkan pilihan intervensi

2. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya

keseimbangan aktivitas dan istirahat.
Rasional : Istirahat dapat menurunkan kebutuhan metabolik dan
menghemat energi. Pembatasan aktivitas ditentukan dengan respons
individual klien terhadap aktivitas dan perbaikan kegagalan
pernafasan.

3. Bantu klien untuk memilih posisi yang nyaman untuk beristirahat dan
atau tidur.
Rasional : Setiap klien memliki cara yang berbeda-beda untuk berada
di posisi yang nyaman saat beristirahat.

4. Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan. Berikan kemajuan

peningkatan aktivitas selama fase penyembuhan.
Rasional : Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan
suplai dan kebutuhan oksigen.
Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 32
4. Nausea berhubungan dengan peningkatan asam lambung ditandai
dengan klien melaporkan mual, peningkatan saliva, terasa asam di mulut.
Tujuan:
Setelah diberikan askep selama …x24jam, diharapkan nausea klien dapat
berkurang dengan kriteria hasil :
a. Nausea & Vomiting Control
- Kien dapat mengenali onset terjadinya mual
- Klien dapat menjelaskan faktor penyebab mual
- Klien mampu menggunakan antiemetik yang direkomendasikan
b. Nausea & Vomiting Severity
- Tidak terdapat ekskresi saliva yang berlebih
Intervensi:
a. Nausea Management
1. Identifikasi faktor penyebab adanya nausea
Rasional : Untuk menentukan intervensi yang tepat pada klien.
2. Kurangi faktor risiko terjadinya nausea.
Rasional : Menurunkan frekuensi nausea dan beratnya nausea
3. Ajarkan klien untuk tidur dan istirahat yang adekuat untuk mengurangi
nausea.
Rasional : Mengurangi respon mual/nausea pada klien.
4. Ajarkan makan sedikit tapi sering dan dalam kondisi hangat
Rasional : Untuk mempertahankan asupan makanan yang adekuat
dan mencegah penurunan berat badan akibat penurunan nafsu makan
akibat mual.
5. Berikan informasi tentang nausea yang muncul, seperti : penyebab dan
lamanya.
Rasional : Memberikan informasi yang jelas tentang nausea dapat
membantu pasien mengatasi nauseanya secara mandiri.
6. Kolaborasi pemberian obat antiemetik yang efektif untuk mencegah
mual, jika memungkinkan.
Rasional : Untuk mengurangi respon mual dan mencegah adanya
muntah pada klien.

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 33

5. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
ditandai dengan dispnea, ekspirasi memanjang sesak napas, RR klien
meningkat (>20x/menit), terdapat wheezing, terdapat penggunaan otot-
otot bantu pernapasan.
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24jam, diharapkan klien
dapat mempertahankan pola pernapasan yang efektif dengan kriteria hasil :
Pasien menunjukkan :
a. Frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan normal (16-20 x/menit).
b. Adanya penurunan dispneu.
Intervensi:
1. Kaji frekuensi, kedalaman dan kualitas pernapasan serta pola
pernapasan.
Rasional : Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia
dan peningkatan usaha nafas.
2. Kaji tanda vital dan tingkat kesadaran setiap jam.
Rasional : Mengetahui keadaan umum pasien.
3. Pertahankan tirah baring dengan kepala tempat tidur ditinggikan 30
sampai 45 derajat untuk mengoptimalkan pernapasan.
Rasional : Meningkatkan kenyamanan dan mengurangi dispnea
pasien.
4. Berikan bantuan oksigen
Rasional : Untuk meringankan dispnea klien.
5. Berikan obat-obat jika ada indikasi seperti bronchodilator.
Rasional : Untuk mencegah kondisi lebih buruk pada gagal nafas.

6. Nyeri kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik kronis akibat

Ca mammae ditandai dengan klien mengeluh nyeri di payudara, nyeri
dirasakan lebih dari 6 bulan, skala nyeri 1-10, nyeri dirasakan terus
menerus, klien tampak meringis kesakitan, perilaku klien tampak
berhati-hati, klien tampak tidak nyaman (posisi melindungi bagian yang
nyeri),takikardia (HR > 100x per menit), RR meningkat (RR >
20x/menit).

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 34

Tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama…..x 24 jam diharapkan klien
dapat mengontrol nyeri, dengan kriteria hasil:
a. Pain level (level nyeri):
- Klien tidak melaporkan adanya nyeri (skala 5 = none)
- Klien tidak merintih ataupun menangis (skala 5 = none)
- Klien tidak menunjukkan ekspresi wajah terhadap nyeri (skala 5 =
none)
- Klien tidak tampak berkeringat dingin (skala 5 = none)
- RR dalam batas normal (16-20 x/mnt) (skala 5 = normal)
- Nadi dalam batas normal (60-100x/mnt) (skala 5 = normal)
- Tekanan darah dalam batas normal (120/80 mmHg) (skala 5 =
normal)
b. Pain control (kontrol nyeri):
- Klien dapat mengontrol nyerinya dengan menggunakan teknik
manajemen nyeri non farmakologis (skala 5 = consistently
demonstrated)
- Klien dapat menggunakan analgesik sesuai indikasi. (skala 5 =
consistently demonstrated)
- Klien melaporkan nyeri terkontrol (skala 5 = consistently
demonstrated)
Intervensi:
a. Kontrol nyeri:
1. Kaji faktor pencetus nyeri
Rasional: mengetahui hal-hal nonfisik yang mungkin mencetuskan
nyeri klien
2. Ajarkan klien teknik manajemen nyeri
Rasional: meningkatkan relaksasi, memberikan rasa kontrol dan
meningkatkan kemampuan koping
3. Kolaborasi penggunaan analgetik
Rasional: membantu mengurangi nyeri
b. Level nyeri:
1. Kaji ketidaknyaman klien (ekspresi wajah)

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 35

 Rasional: mengetahui tingkat ketidaknyamanan klien secara
nonverbal
2. Lakukan pengkajian nyeri secara menyeluruh (lokasi, pencetus durasi,
kualitas, frekuensi,dll)
Rasional: mendapatkan data akurat tentang nyeri klien untuk
menentukan intervensi
3. Anjurkan klien menggunakan obat antinyeri secara adekuat sesuai
terapi yang dijalani klien
Rasional: penggunaan obat sesuai dengan dosis dan waktu pakai
dapat meningkatkan efektifitas penggunaan analgetik
c. Vital sign:
1. Pantau perubahan tanda-tanda vital dan respirasi klien saat nyeri
berlangsung
Rasional: nyeri dapat menstimulli perubahan tanda –tanda vital,
seperti peningkatan nadi, peningkatan TD, serta peningkatan
frekuensi pernafasan
d. Manajemen lingkungan: kenyamanan
1. Batasi kunjungan orang yang menjenguk jika diperlukan
Rasional: membatasi pengunjung dapat memberikan ketenangan dan
membantu mengurangi stimulus nyeri
2. Berikan lingkungan yang nyaman dan bersih
Rasional: lingkungan yang nyaman dan bersih dapat memberikan
ketenangan dan membantu mengurangi stimulus nyeri
3. Berikan posisi yang nyaman untuk memfasilitasi klien seperti
imobilisasi bagian yang nyeri
Rasional: imobilisasi bagian yang nyeri dapat membantu mengurangi
stimulus nyeri.

7. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat

(penurunan sistem imun,luka insisi akibat luka post operasi (masektomi),
dan supresi sumsum tulang)
Tujuan:

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 36

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama .....x 24 jam diharapkan tidak
terjadi infeksi, dengan kriteria hasil :
a. Infection Severity (Keparahan infeksi)
- Tidak ada kemerahan (Skala 5 = None)
- Tidak terjadi hipertermia (Skala 5 = None)
- Tidak ada nyeri (Skala 5 = None)
- Tidak ada pembengkakan (Skala 5 = None)
b. Risk Control (Kontrol resiko)
- Klien mampu menyebutkan factor-faktor resiko penyebab infeksi
( Skala 5 = Consistenly demonstrated)
- Klien mampu memonitor lingkungan penyebab infeksi (Skala 5 =
Consistenly demonstrated)
- Klien mampu memonitor tingkah laku penyebab infeksi (Skala 5 =
Consistenly demonstrated)
- Tidak terjadi paparan saat tindakan keperawatan (Skala 5 =
Consistenly demonstrated)
Intervensi:
a. Infection control (kontrol infeksi)
1. Bersihkan lingkungan setelah digunakan oleh klien.
Rasional: Agar bakteri dan penyakit tidak menyebar dari
lingkungan dan orang lain.
2. Jaga agar barier kulit yang terbuka tidak terpapar lingkungan
dengan cara menutup dengan kasa streril.
Rasional: Mengurangi paparan dari lingkungan.
3. Batasi jumlah pengunjung.
Rasional: Mengurangi organism pathogen masuk ke tubuh klien.
4. Ajarkan klien dan keluarga tekhnik mencuci tangan yang benar.
Rasional: Mencegah terjadinya infeksi dari mikroorganisme yang
ada di tangan.
5. Pergunakan sabun anti microbial untuk mencuci tangan.
Rasional: Mencuci tangan menggunakan sabun lebih efektif untuk
membunuh bakteri.

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 37

 6. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
keperawatan.
Rasional: Mencegah infeksi nosokomial.
7. Terapkan Universal precaution.
Rasional: Mencegah infeksi nosokomial.
8. Pertahankan lingkungan aseptik selama perawatan.
Rasional: untuk meminimalkan terkontaminasi mikroba atau
bakteri.
9. Anjurkan klien untuk memenuhan asupan nutrisi dan cairan
adekuat.
Rasional: Menjaga ketahanan sistem imun.
10. Ajarkan klien dan keluarga untuk menghindari infeksi.
Rasional: infeksi lebih lanjut dapat memperburuk resiko infeksi
pada klien.
11. Ajarkan pada klien dan keluarga tanda-tanda infeksi.
Rasional: agar dapat melaporkan kepada petugas lebih cepat,
sehingga penangan lebih efisien.
12. Kolaborasi pemberian antibiotik bila perlu.
Rasional: untuk mempercepat perbaikan kondisi klien

b. Infection protection (proteksi terhadap infeksi)

1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Rasional: agar memudahkan pengambilan intervensi
2. Monitor hitung granulosit, WBC
Rasional: sebagai monitor adanya reaksi infeksi.
3. Monitor kerentanan terhadap infeksi
Rasional: untuk mengetahui tinggi/rendahnya tingkat infeksi pada
klien, sehingga memudahkan pengambilan intervensi
4. Berikan perawatan kulit.
Rasional: kulit merupakan pertahanan pertama dari bakteri.
5. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas dan
drainase
Rasional: merupakan tanda-tanda terjadinya inspeksi.

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 38

 6. Inspeksi kondisi luka
Rasional: untuk mempermudah pengambilan intervensi selanjutnya

8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan status hipermetabolik akibat Ca Mammae ditandai dengan
penurunan kadar albumin serum (3,5 meq/dL), klien tampak kurus,
berat badan menurun.

Tujuan :

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan

kebutuhan nutrisi klien dapat terpenuhi dengan kriteria hasil: peningkatan
kadar albumin sampai normal 3,5-5 meq/dL, klien tidak mengalami penurunan
berat badan

Intervensi :
1. Catat status nutrisi pasien, catat turgor kulit, berat badan dan derajat
kekurangan berat badan, kemampuan / ketidakmampuan menelan,
riwayat mual muntah.
Rasional : Berguna dalam mendefinisikan derajat / luasnya masalah
dan pilihan intervensi yang tepat
2. Awasi masukan / pengeluaran nutrisi dan berat badan secara periodik.
Rasional : Berguna dalam mendukung keaktifan nutrisi dan dukungan
cairan.
3. Selidiki anoreksia, mual, muntah, dan catat kemungkinan hubungan
dengan obat.
Rasional : Dapat mempengaruhi pilihan diet dan mengidentifikasi area
pemecahan masalah untuk meningkatkan pemasukan / pengeluaran
nutrien.
4. Anjurkan klien untuk mengonsumsi makanan kering (biscuit, crakers)
Rasional : Makanan kering dapat mengurangi rasa mual yang
dirasakan
5. Berikan makanan dalam keadaan hangat.
Rasional : Makanan hangat dapat menurunkan perasaan mual dan
muntah

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 39

 9. Bila terapi intravena/nutrisi parenteral dilakukan, pemberiannya
dipantau secara teratur sesuai dengan nilai elektrolit serum
Rasional : untuk memantau kebutuhan elektrolit klien sesuai dengan
indikasi.
10. Rujuk ke ahli diet untuk menentukan komposisi diet.
Rasional : Memberikan bantuan dalam perencanaan diet dengan
nutrisi adekuat untuk kebutuhan metabolik dan diet

9. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan invasi sel kanker

kedalam jaringan dermis sekunder akibat karsinoma mammae ditandai
dengan perubahan kulit seperti kulit jeruk (peau de’orange), ulserasi
kulit seperti tanda kembang kol, keseluruhan kulit mammae berwarna
merah bengkak.
Tujuan
Setelah diberikan askep selama … x 24 jam diharapkan Kerusakan Integritas
Kulit dapat diminimalkan dengan criteria hasil :
NOC
a. Tissue Integrity : Skin and Mucous
Membrane
- Perfusi jaringan baik dengan skala 3 (moderate sompromised)
- Integritas kulit meningkat dengan skala 2 ( substantially
compromised)
- Lesi kanker dapat diminimalisir dengan skala 2
- Nekrosis dapat diminimalisiir dengan skala 2
Intervensi :
1. Monitor karakteristik luka termasuk drainase, warna,
ukuran, dan bau.
Rasional : mengetahui perkembangan luka sehingga dapat
diberikan intervensi yang sesuai dengan tahapan
perkembangan luka
2. Bersihkan luka dengan menggunakan normal saline atau
pembersih yang tidak mengiritasi.

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 40

 Rasional : Normal salineaman digunakan untuk
membersihkan luka karena aman dan tidak mengiritasi luka
3. Gunakan modern dresing yang tepat.
Rasional : mempercepat angiogenesis, fibrinolisis, dan
epitelisasi kulit.
4. Tidak menggunakan metode CSWD pada fungating wound
Rasional : Fungating wound adalah luka yang sangat rapuh
dan mudah terjadi perdarahan, metode CSWD memotong
jaringan di sekitarnya dapat meneybabkan perdarahan bari
sehingga luka tak kunjung sembuh.
5. Ganti balutan ketika diperlukan
Rasional : balutan pada fungating wound diganti ketika
kotor atau eksudat banyak, hal ini dilakukan untuk
mencegah perdarahan.

4) IMPLEMENTASI
Sesuai intervensi keperawatan

5) EVALUASI
Evaluasi dibuat berdasarkan tujuan yang telah disusun dan dibuat sesuai SOAP.
1. Klien melaporkan tidak sesak nafas, dispneu menurun, frekuensi, irama, dan
kedalaman pernapasan kembali normal, RR 16-20x/menit.
2. Klien melaporkan rasa nyeri berkurang atau terkontrol, ekspresi wajah klien tidak
menunjukkan adanya nyeri, dengan menggunakan teknik manajemen nyeri klien
dapat mengontrol nyeri, RR dalam batas normal (16-20x/menit), Nadi dalam batas
normal (60-100x/menit), dan tekanan darah dalam batas normal (120/80 mmHg).
3. Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi pada klien seperti kemerahan, hipertermia, nyeri,
pembengkakan, klien mampu menyebutkan faktor-faktor resiko penyebab infeksi, dan
klien mampu memonitor tingkah laku penyebab infeksi.
4. Klien melaporkan nafsu makan meningkat, kadar albumin normal (3,5 meq/dL), dan
klien tidak mengalami penurunan berat badan.
5. Terjadi peningkatan pada integritas kulit dengan skala 2, perfusi jaringan membaik
dengan skala 3, lesi kanker dan nekrosis sudah dapat diminimalisir dengan skala 2.

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 41

6. Klien melaporkan sudah tidak ada mual, saliva tidak berlebihan, kulit tidak pucat,
akral klien hangat, klien dapat menjelaskan faktor penyebab mual, dan klien mampu
menggunakan antiemetik yang direkomendasikan.
7. Klien melaporkan sudah tidak mengalamim pusing, dispneu menurun, tanda-tanda
vital dalam rentang normal, dan klien tidak mengalami kelelahan.
8. Klien mengatakan sudah mampu menerima keterbatasan yang dimilikinya dan
mampu beradaptasi dengan keterbatasan fungsi dan keterbatasan tubuhnya.
9. Klien mau mengungkapkan kecemasan dan ketakutannya, klien mampu mengurangi
penyebab cemas, dan mampu mengontrol respon cemas yang dialaminya.

DAFTAR PUSTAKA
Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 42
Anonim. 2008. Kanker Payudara. Available at :
http://www.lenterabiru.com/2008/12/kanker-payudara.htm (akses 30 Maret 2011).

Brunner & Suddarth. 1997. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC.
Carpenito,Lynda Juall. 2004. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC.

Corwin. alizabeth j. 2000. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC

McCloskey, Joanne C. dkk. 1996. IOWA Intervention Project Nursing Intervention

Classifcation (NIC), Second edition. USA : Mosby.

NANDA.2005-2006, Nursing Diagnosis: Definitions and Classification, Philadelphia,

USA.

Gandiwor. 2010. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ca Mammae. Available at :

http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:LrFCZv1gTDAJ:materi-

kuliah-akper.blogspot.com/2010/04/askep-ca-mamae.id. (Akses : 30 Maret 2011).

Hinchliff, Sue. 1999. Kamus Keperawatan, Edisi 17. Jakarta : EGC

Johnson, Marion, dkk. 2000. IOWA Intervention Project Nursing Outcomes Classifcation

(NOC), Second edition. USA : Mosby.

Ramali, Ahmad. 2005. Kamus Kedokteran: Arti dan Keterangan Istilah. cetakan 26.

Jakarta : EGC.

Robbins, S.L, dkk. 2007. Buku Ajar Patologi edis i. 7 . Jakarta : EGC.

Smeltzer SC. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah: Brunner and Suddarth Edisi

8. Jakarta : EGC

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 43