Anda di halaman 1dari 65

MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN MOBILITAS FISIK PADA


PASIEN STROKE NON HEMORAGIC DENGAN TINDAKAN
KEPERAWATAN LATIHAN ROM UNTUK MENINGKATKAN
KEMBALI MASSA OTOT DAN TONUS

Dosen Penanggung Jawab : Hadi Kusuma Atmaja, SST., M.Kes

DI SUSUN OLEH :

ALMAS FILZAH
NIM : P07120421001N

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
TAHUN 2021
KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas seluruh karunia-Nya, sehingga saya
dapat menyelesaikan sebuah makalah dengan judul “Asuhan Keperawatan
Gangguan Mobilitas Fisik Pada Pasien Stroke Non Hemoragic Dengan
Tindakan Keperawatan Latihan ROM Untuk Meningkatkan Kembali Massa
Otot Dan Tonus ” saya telah berusaha sebaik mungkin untuk
menyempurnakannya. Namun, saya menyadari masih dalam proses belajar
sehingga masih banyak yang harus diperbaiki.

Oleh sebab itu, bimbingan dan arahan dari dosen, saya harapkan
agar makalah ini dapat menjadi lebih baik lagi. Saya
mempersembahkan karya ini untuk semua teman saya, untuk kedua
orang tua saya , untuk dosen saya, dan untuk kepentingan bersama
dalam menciptakan tenaga-tenaga perawat profesional ke depannya.

Berhubungangan dengan hal tersebut, semoga makalah yang


sederhana ini dapat dijadikan pedoman dalam proses pembelajaran
keperawatan kedepannya.

Kritik dan Saran senantiasa dinantikan agar makalah ini menjadi


lebih baik dimasa mendatang amin.

Mataram, Agustus 2021

Penyusun
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Stroke non hemoragik ialah tersumbatnya pembuluh darah yang
menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti
(Nuratif & Kusuma, 2015). Stroke non hemoragik dapat berupa iskemia atau
emboli dan trombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama
beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan
namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat
timbul edema sekunder (Wijaya & Putri, 2013).
Stroke merupakan masalah yang universal sebagai salah satu
pembunuh di dunia, sedangkan di negara maju maupun berkembang seperti
di Indonesia, stroke memiliki angka kecacatan dan kematian yang cukup
tinggi. Angka kejadian stroke di dunia di perkirakan 200 per100.000
penduduk, dalam setahun (Muslihah S U, 2017). World Health
Organization (WHO) menyatakan bahwa, sebanyak 20,5 juta jiwa di dunia
85% mengalami stroke iskemik dari jumlah stroke yang ada. Penyakit
hipertensi menyumbangkan 17,5 juta kasus stroke di dunia. Berdasarkan
prevalensi stroke Indonesia 10,9 permil setiap tahunnya terjadi 567.000
penduduk yang terkena stroke, dan sekitar 25% atau 320.000 orang
meninggal dan sisanya mengalami kecacatan (RISKESDAS, 2018). Data
Kementerian Kesehatan RI, di Jawa Timur kasusnya stroke mencapai
44,74% dari total keluhan gangguan kesehatan, melonjak menjadi 75,1 %,
pada tahun 2017 (KEMENKES, 2018). Data studi pada bulan Januari di
RSUD Bangil Pasuruan pada tahun 2019 terdapat 635 penderita stroke non
hemoragik, dari data tersebut yang mengalami masalah perfusi jaringan
serebral sebanyak 258 penderita (DINKES Pasuruan, 2019).
Stroke non hemoragik terjadi karena adanya penyumbatan pada
pembuluh darah ke otak. Sumbatan ini disebabkan karena adanya penebalan
dinding pembuluh darah yang disebut dengan Antheroscherosis dan
tersumbatnya darah dalam otak oleh emboli yaitu bekuan darah yang berasal
dari Thrombus di jantung. Stroke non hemoragik mengakibatkan beberapa
masalah yang muncul, seperti gangguan menelan, nyeri akut, hambatan
mobilitas fisik, hambatan komunikasi verbal, defisit perawatan diri,
ketidakseimbangan nutrisi, dan salah satunya yang menjadi masalah yang
menyebabkan kematian adalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
(Nur’aeni Y R, 2017).
Gangguan mobilitas fisik adalah keterbatasan gerakan fisik dari satu
atau lebih ekstremitas secara mandiri (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016).
Perubahan dalam tingkat mobilitas fisik dapat mengakibatkan instruksi
pembatasan gerak dalam bentuk tirah baring, pembatasan gerak fisik selama
penggunaan alat bantu eksternal, pembatasan gerakan volunter, atau
kehilangan fungsi motorik (Potter & Perry, 2010).
Penyebab dari gangguan mobilitas fisik yakni, penurunan kendali
otot, penurunan massa otot, kekakuan sendi, kontraktur, gangguan
musculoskeletal, gangguan neuromuscular, gangguan kognitif, gangguan
sensoripersepsi. Salah satu kondisi klinis yang terkait dengan gangguan
mobilitas fisik adalah stroke (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016).
Berdasarkan latar belakang tersebut menjadi hal yang menarik bagi
penulis untuk melakukan pengelolaan kasus keperawatan dalam bentuk
asuhan keperawatan pada klien stroke non hemoragik dengan masalah
gangguan mobilitas fisik.

B. Rumusan Masalah
1. Apa itu stroke non hemoragic ?
2. Apa itu gangguan mobilitas fisik ?
3. Bagaimana melakukan latihan ROM ?
4. Bagaimanakah asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien Stroke
Non Hemoragic dengan gangguan mobilitas fisik ?
C. Tujuan
Untuk mengetahui pengaruh latihan ROM pada pasien yang
mengalami Stroke Non Hemoragic dengan gangguan mobilitas fisik.

D. Manfaat
Hasil penelitian ini dapat menambah wawasan dalam melaksanakan
asuhan keperawatan pemberian latihan ROM pada pasien yang mengalami
Stroke Non Hemoragic dengan gangguan mobilitas fisik.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Stroke Non Hemoragik


1. Pengertian
Stroke non hemoragik ialah tersumbatnya pembuluh darah yang
menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti
(Nuratif & Kusuma, 2015). Stroke non hemoragik dapat berupa iskemia
atau emboli dan trombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama
beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi
perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan
selanjutnya dapat timbul edema sekunder (Wijaya & Putri, 2013).
Stroke non hemoragik adalah gangguan peredaran darah di otak
yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga
mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan. Stroke iskemik atau
stroke non hemoragik terjadi akibat obstruksi atau bekuan (thrombus)
yang terbentuk di dalam suatu pembuluh otak atau pembuluh organ
distal (Price & Wilson, 2006). Tidak terjadi perdarahan namun terjadi
iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat
menimbulkan edema sekunder (Muttaqin, 2010).

2. Penyebab
Stroke non hemoragik disebabkan karena adanya penyumbatan
pada pembuluh darah yang menuju ke otak. Sumbatan ini dapat
disebabkan oleh dua hal, yang pertama adalah karena adanya
penebalan pada dinding pembuluh darah yang disebut dengan
atheroschlerosis dan bekuan darah yang bercampur lemak yang
menempel pada dinding pembuluh darah, yang dikenal dengan istilah
thrombus.Yang kedua adalah tersumbatnya pembuluh darah otak oleh
emboli, yaitu bekuan darah yang berasal dari thrombus di jantung.
Thrombus atau bekuan darah di jantung ini biasanya terjadi pada
pasien yang terpasang katup jantung buatan, setelah serangan miokard
akut, atau pasien dengan gangguan irama jantung berupa febrilasi
atrial, yaitu irama jantng yang tidak teratur yang berasal dari serambi
jantung (Mulyatsih & Arizia, 2008).

3. Masalah Keperawatan yang Timbul


Masalah keperawatan yang lazim muncul pada pasien stroke
non hemoragik berdasarkan NANDA (2015) dan Tim Pokja SDKI
DPP PPNI (2016), yakni:

a. Gangguan menelan berhubungan dengan penurunan fungsi nerfus


vagus atau hilangnya refluks muntah.
b. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidak mampuan untuk mencerna makanan,
penurunan fungsi nerfus hipoglosus.
c. Nyeri akut
d. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuscular
e. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gejala sisa stroke
f. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan hemiparesis/
hemiplegia, penurunan mobilitas.
g. Resiko jatuh berhubungan denganpenurunan ketajaman
penglihatan.
h. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan
fungsi otot facial atau oral.
i. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
berhubungan dengan penurunan aliran darah ke otak.
4. Pemeriksaan Penunjang
Dengan majunya teknologi kedokteran, maka pemeriksaan
penunjang bertambah besar peranannya dalam menangani stroke.
Dengan pemeriksaan CT- scan otak, kita dapat memastikan apakah
strokenya berdarah atau iskemik. Hal ini sangat penting karena
penanganannya berbeda.
Kita mengetahui bahwa stroke adalah gangguan pasokan darah
di otak dan faktor yang banyak peranannya pada peredaran darah otak
ialah : jantung, pembuluh darah dan darah. Pada pemeriksaan
penunjang hal ini diteliti. Dilakukan pemeriksaan jantung (misalnya
dengan alat elektrokardiogram, dan bila perlu, dengan alat
ekokardiogram). Kadang-kadang dibutuhkan pula pemeriksaan
pembuluh darah, misalnya pemeriksaan arteriografi pembuluh darah
otak, atau pemeriksaan Doppler.
Keadaan darah harus diteliti, adakah kekentalan darah,jumlah
sel darah berlebihan, penggumpalan trombosit yang abnormal,
mekanisme pembekuan darah yang terganggu.
Juga harus ditelaah faktor resiko lain, seperti kadar kolesterol
yang tinggi di darah dan kadar asam urat yang tinggi.
Dengan meningkatnya teknologi kedokteran dan
meningkatnya fasilitas pemeriksaan laboratorium, bertambah pula
penyakit atau kelainan yang kita ketahui, yang berpengaruh pada
terjadinya stroke.

5. Penatalaksanaan Medis

a. Penatalaksanaan Umum Pada fase akut


 Pertahankan jalan nafas, pemberian oksigen, penggunan ventilator.
 Monitor peningkatan tekanan intracranial.
 Monitor fungsi pernafasan : Analisa Gas Darah.
 Monitor jantung dan tanda-tanda vital , pemeriksaan EKG.
 Evaluasi status cairan dan elektrolit.
 Kontrol kejang jika ada dengan pemberian
 antikonvulsan, dan cegah resiko injuri.
 Cegah emboli paru dan tromboplebitis dengan antikoagulan.
 Monitor tanda-tanda neurologi seperti tingkat kesadaran, keadaan
pupil, fungsi sensorik dan motorik, nervus cranial dan refleks.

b. Fase Rehabilitasi

 Pertahankan nutrisi yang adekuat.

 Program managemen bladder dan bowel.

 Mempertahankan keseimbangan tubuh dan rentang gerak sendiri


(ROM).

 Pertahankan integritas kulit.

 Pertahankan komunikasi yang efektif.

 Pemenuhan kebutuhan sehari-hari.

 Persiapan pasien pulang.

c. Pembedahan

Dilakukan jika perdarahan serebrum diameter lebih dari 3 cm atau


volume lebih dari 50 ml untuk dekompresi atau pemasangan pintasan
ventrikulo- peritoneal bila ada hidrosefalus obstruktif akut.

d. Terapi obat-obatan

Terapi pengobatan tergantung dari jenis stroke :

 Stroke iskemia

- Pemberian trombolisis dengan rt-PA (recombinant tissue


plasminogen).

- Pemberian obat-obatan jantung seperti digoksin pada aritmia


jantung atau alfa beta, kaptropil, antagonis kalsium pada pasien
dengan hipertensi.
 Stroke haemoragik

- Antihipertensi : Katropil, antagonis kalsium.

- Diuretik : Manitol 20%, furosemide.

- Antikonvulsan : Fenitoin.

6. Komplikasi Stroke Non Hemoragic (SNH)


menurut (Tarwoto, 2007) :

a. Hipertensi/hipotensi

b. Kejang

c. Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK)

d. Kontraktur

e. Tonus otot abnormal

f. Trombosis vena

g. Malnutrisi

h. Aspirasi

i. Inkontinesia urin, bowel.

B. Konsep Dasar Mobilisasi

1. Pengertian Mobilisasi dan Imobilisasi


Mobilisasi atau kemampuan seseorang untuk bergerak bebas
merupakan salah satu kebutuhan dasar manusia yang harus terpenuhi.
Immobilisasi adalah suatu keadaan di mana individu mengalami atau
berisiko mengalami keterbatasan gerak fisik. Mobilisasi dan
immobilisasi berada pada suatu rentang. Immobilisasi dapat berbentuk
tirah baring yang bertujuan mengurangi aktivitas fisik dan kebutuhan
oksigen tubuh, mengurangi nyeri, dan untuk mengembalikan kekuatan.
Individu normal yang mengalami tirah baring akan kehilangan kekuatan
otot rata-rata 3% sehari (atropi disuse) (Potter dan Perry, 2005).

2. Tujuan Mobilisasi
Tujuan mobilisasi adalah memenuhi kebutuhan dasar (termasuk
melakukan aktifitas hidup sehari-hari dan aktifitas rekreasi),
mempertahankan diri (melindungi diri dari trauma), mempertahankan
konsep diri, mengekspresikan emosi dengan gerakan tangan non verbal
(Potter dan Perry, 2005).

3. Jenis- jenis Mobilisasi

a. Mobilisasi Penuh

Merupakan keadaan dimana kemampuan seseorang untuk bergerak


secara penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan
menjalankan peran sehari-hari.Mobilitas penuh ini merupakan fungsi
dan saraf motoris, volunter dan sensoris untuk dapat mengontrol
seluruh area tubuh seseorang.

b. Mobilisasi Sebagian

Merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan


yang jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas dipengaruhi oleh
gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya, mobilisasi
sebagian terbagi menjadi 2 yaitu :

 Mobilisasi sebagian temporer merupakan kemampuan individu


untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal
tersebut dapat disebabkan oleh trauma reversibel pada sistem
muskulus skeletal, dislokasi sendi, dan tulang.

 Mobilisasi sebagian permanen merupakan kemampuan individu


untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya tetap. Hal tersebut
disebabkan oleh rusaknya sistem saraf yang reversibel. Contohnya,
terjadinya hemiplagia karena stroke, praplegi karena cedera tulang
belakang dan khususnya untuk poliomyelitis karena terganggunya
sistem saraf motoris dan sensoris.

4. Faktor yang Mempengaruhi Mobilisasi

a. Gaya hidup

Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan


mobilitas seseorang karena gaya hidup berdampak pada
perilaku/kebiasaan sehari-hari

b. Proses penyakit/cedera

Proses penyakit mempengaruhi mobilitas karena dapat


mempengaruhi fungsi sistem tubuh.

Contoh : orang yang fraktur femur akan mengalami


keterbatasan pergerakan dalam ekstremitas bagian bawah.

c. Kebudayaan

Contoh : orang yang memiliki budaya sering berjalan jauh


memiliki kemampuan mobilitas yang kuat.

d. Tingkat energi

Energi adalah sumber untuk melakukan mobilitas. Agar dapat


melakukan mobilitas dengan baik perlu energi yang cukup.

e. Usia & status perkembangan

Kemampuan mobilitas berbeda pd tiap tingkat usia, karena


kemampuan & kematangan fungsi alat gerak sejalan dengan
perkembangan usia.

Latihan mobilisasi yang dilakukan pada klien stroke yaitu


dengan melakukan latihan rentang gerak atau sering disebut Range Of
Motion (ROM).Range Of Motion (ROM) yaitu, latihan gerakan yang
mungkin dilakukan untuk mempertahankan atau memperbaiki
kemampuan menggerakkan persendian secara normal dan lengkap
untuk meningkatkan masssa dan tonus otot sehingga dapat mencegah
kelainan bentuk, kekakuan, dan kontraktur.
Manfaat ROM yaitu :

 Menentukan nilai kemampuan sendi, tulang, dan otot dalam


melakukan pergerakan.

 Mengkaji tulang, sendi, dan otot

 Mencegah terjadinya kekakuan sendi

 Memperlancar sirkulasi darah

 Memperbaiki tonus otot

 Meningkatkan mobilitas sendi

 Memperbaiki toleransi otot untuk latihan

5. Pengkajian Pada Gangguan Mobilisasi


Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan
merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari
sebagian sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status
kesehatan pasien. Tahap pengkajian merupakan tahap dasar utama
dalam pemberian asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan
individu ANA (American Nursing Asosication) (Nursalam, 2009).
Adapun pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan
mobilisasi meliputi:
a. Riwayat keperawatan sekarang, meliputi klien yang menyebabkan
terjadi keluhan/gangguan dalam mobilitas atau imobilitas seperti
adanya kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan imobilitas,
dan lama terjadinya gangguan mobilitas.
b. Pengkajian keperawatan penyakit yang pernah diderita, berhubungan
dengan pemenuhan mobilitas, misalnya ada riwayat penyakit sistem
neurologis, riwayat penyakit kardiovaskular, riwayat penyakit sistem
muskuluskletal, riwayat penyakit sistem pernafasan, riwayat
penyakit pemakaian sedatif, hipnotik, depresan sistem saraf pusat,
laksania, dan lain-lain.
c. Kemampuan Fungsi Motorik, pengkajiannya antara lain pada kanan
dan kiri untuk menilai ada tidaknya kelemahan, kekuatan atau spatis.
d. Kemampuan Mobilitas, dilakukan dengan tujuan untuk menilai
kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan
berpindah tanpa bantuan.
Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut :
 Tingkat 0 : Mampu merawat diri penuh
 Tingkat 1 : Memerlukan penggunaan alat
 Tingkat 2 : Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
 Tingkat 3 : Memerlukan bantuan, pengawasan dan peralatan
 Tingkat 4 : Sangat bergantung dan tidak dapat
melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan
e. Kemampuan Rentang Gerak, (Range Of Motion- ROM) dilakukan
pada daerah seperti bahu, siku, lengan, panggul, dan kaki.

Kemampuan Rentang Gerak

Gerak Sendi Derajat Rentang Normal

Bahu Adduksi: gerakan lengan kelateral dari


posisi samping keatas kepala, telapak tangan 180
menghadap ke posisi yang paling jauh.
Siku Fleksi: angkat lengan bawah kearah depan
150
dan kearah atas menuju bahu.
Pergelangan tangan Fleksi: tekuk jari-jari
80-90
tangan kearah bagian dalam lengan bawah.
Ekstensi: luruskan pergelangan tangan dari
80-90
posisi fleksi.
Hiperektensi: tekuk jari-jari tangan kearah
70-90
belakang sejauh mungkin.
Abduksi: tekuk pergelangan tangan kesisi ibu
jari ketika telapak tangan menghadap 0-20
keatas.

Tangan dan Jari

Fleksi: buat kepalan tangan Ekstensi:


luruskan jari Hiperektensi: tekuk 90
jari-jari tangan kebelakang sejauh
30
mungkin.
Abduksi: kembangkan jari tangan 20
Adduksi: rapatkan jari-jari tangan dari 20
posisi abduksi
Kaki dan jari

Dorsifleksi : menggerakkan kaki sehingga


jari-jari keki menekuk ke atas. 20-30
Plantar fleksi : menggerakkan kaki sehingga
45-50
jari-jari kaki menekuk ke bawah
Plantar fleksi : menggerakkan kaki sehingga 10
jari-jari kaki menekuk ke bawah 30-60
Fleksi : melengkungkan jari-jari ke bawah
30-60
Ekstensi : meluruskan jari-jari kaki

(Sumber: Hidayat, 2009)

f. Kekuatan Otot dan Gangguan Kordinasi, dalam mengkaji kekuatan


otot dapat dilakukan secara bilateral atau tidak. Derajat kekuatan otot
dapat dibuat dalam enam derajat (0-5) derajat ini menunjukkan tingkat
kemampuan otot yang berbeda- beda, keenam derajat itu dapat dilihat
pada tabel (Hidayat, 2009).
Derajat Kekuatan Otot
Derajat 5 Kekuatan normal dimana seluruh gerakan dilakukan otot
dengan tahanan maksimal dari proses yang dilakukan
berulang-ulang tanpa menimbulkan kelelahan.
Derajat 4 Dapat melakukan range of motion (ROM) secara penuh

dan dapat melawan tahanan organ.


Derajat 3 Dapat melakukan range of motion (ROM) secara penuh
dengan melawan gaya berat (gravitasi), tetap tidak dapat
melawan tahanan.
Derajat 2 Dengan bantuan atau menyangga sendi dapat melakukan

range of motion (ROM) secara penuh.


Derajat 1 Kontraksi otot minimal terasa/teraba pada otot

bersangkutan tanpa menimbulkan gerakan.


Derajat 0 Tidak ada kontraksi otot sama sekali.
(Sumber: Hidayat, 2009).

g. Perubahan Psikologis, disebabkan karena adanya gangguan mobilitas


dan imobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi,
perubahan dalam mekanisme tulang, dan lain-lain.

6. Analisa Data Pada Gangguan Mobilisasi


Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai
status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan
terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi
kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang perubahan-
perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah
kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan
terhadap klien (Potter& Perry, 2005). Pengumpulan data adalah
pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan secara sistematis
untuk menentukan masalah-masalah serta kebutuhan-kebutuhan
keperawatan dan kesehatan pasien.
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses
keperawatan dengan ujuan pengumpulan data sebagai berikut :
a. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien
b. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien
c. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien
d. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-
langkah

Tipe – tipe Data :


a. Data Subjektif
Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap
suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh
perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien terhadap status
kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan,
kecemasan, frustasi, mual, dan perasaan malu (Potter & Perry, 2005).

b. Data Objektif
Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh
menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama
pemeriksaan fisik.Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah,
edema, berat badan tingkat kesadaran (Perry & Potter, 2005).

C. Gangguan Mobilitas Fisik pada Pasien Stroke Non Hemoragik


1. Pengertian Gangguan Mobilitas Fisik
Gangguan mobilitas fisik adalah keterbatasan gerakan fisik dari
satu atau lebih ekstremitas secara mandiri (Tim Pokja SDKI DPP
PPNI, 2016). Perubahan dalam tingkat mobilitas fisik dapat
mengakibatkan instruksi pembatasan gerak dalam bentuk tirah baring,
pembatasan gerak fisik selama penggunaan alat bantu eksternal,
pembatasan gerakan volunter, atau kehilangan fungsi motorik (Potter &
Perry, 2010).

2. Etiologi Gangguan Mobilitas Fisik


Penyebab dari gangguan mobilitas fisik yakni, penurunan
kendali otot, penurunan massa otot, kekakuan sendi, kontraktur,
gangguan musculoskeletal, gangguan neuromuscular, gangguan
kognitif, gangguan sensoripersepsi. Salah satu kondisi klinis yang
terkait dengan gangguan mobilitas fisik adalah stroke (Tim Pokja SDKI
DPP PPNI, 2016).

3. Faktor yang mempengaruhi gangguan mobilitas fisik


Faktor yang mempengaruhi gangguan mobilitas fisik pada
pasien stroke non hemoragik yaitu usia dan gaya hidup :

a. Usia
Usia mempengaruhi perubahan sistem muskuloskletal.
Sistem muskuloskletal mengalami perubahan sepanjang proses
penuaan. Sebagian besar anggota gerak mengalami kelemahan, hal ini
mengakibatkan gangguan mobilitas meningkat seiring dengan
peningkatan usia.Kejadian ini menyebabkan otot-otot tidak mampu
bergerak sepenuhnya, sehingga menyebabkan kelemahan pada
ekstemitas (Price & Wilson, 2006).

b. Gaya hidup
Gaya hidup merupakan salah satu faktor yang dapat
mempengaruhi terjadinya gangguan mobilitas fisik karena tingginya
angka ketidakpatuhan seseorang terutama kaum laki-laki untuk
mengontrol makanan yang kurang sehat seperti makanan yang
mengandung kolesterol, merokok dan kurang melakukan aktivitas
fisik (Batticaca, 2012).

4. Proses terjadinya gangguan mobilitas fisik pada stroke non


hemoragik
Gangguan mobilitas fisik yang terjadi pada pasien SNH
diakibatkan oleh gangguan neuromuskular yang terjadi akibat obstruksi
atau thrombus yang terbentuk di dalam suatu pembuluh otak. Thrombus
terbentuk akibat plak arterosklerosis sehingga sering kali terjadi
penyumbatan pasokan darah ke organ di tempat terjadinya thrombosis.
Potongan-potongan thrombus terutama thrombus yang kecil yang
biasanya disebut dengan emboli akan lepas dan berjalan mengikuti
aliran darah (Ganong, 2012). Jika aliran ke setiap bagian otak terhambat
karena thrombus atau emboli maka akan terjadi kekurangan suplai
oksigen ke jaringan otak (Batticaca, 2012). Kekurangan suplai oksigen
selama satu menit dapat menyebabkan nekrosis mikroskopis neuron-
neuron area. Area yang mengalami nekrosis yaitu area broadman 4 dan
area 6 dimana area tersebut adalah bagian korteks, tepatnya korteks
frontalis yang merupakan area motorik primer (Ganong, 2012). Hal ini
mengakibatkan terjadinya keterbatasan dalam menggerakkan bagian
tubuh sehingga menimbulkan gangguan mobilitas fisik.

5. Gejala dan Tanda Gangguan Mobilitas Fisik


Menurut Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2016), gejala dan tanda
pada gangguan mobilitas fisik terdiri dari dua bagian, yakni :

a. Gejala dan Tanda Mayor


Gejala dan tanda mayor secara subjektif yakni mengeluh sulit
menggerakkan ekstremitas, sedangkan secara objektif adalah kekuatan
otot menurun dan rentang gerak (ROM) menurun.

b. Gejala dan Tanda Minor


Gejala dan tanda minor secara subjektif yakni nyeri saat
bergerak, enggan melakukan pergerakan, merasa cemas saat bergerak,
sedangkan secara objektif adalah sendi kaku, gerakan tidak
terkoordinasi, gerakan terbatas, dan fisik lemah.

6. Patofisiologi Gangguan Mobilitas Fisik


Gangguan mobilitas fisik yang terjadi pada pasien SNH
diakibatkan oleh terjadinya defisit neurologis yang bergantung pada
lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area
perfusinya yang tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral. Hal
ini menyebabkan terjadinya infark pada otak yang akan
mempengaruhi kontrol motorik karena neuron dan jalur medial atau
venteral berperan dalam kontrol otot-otot. Disfungsi motorik
mengakibatkan terjadinya keterbatasan dalam menggerakkan bagian
tubuhnya.

7. Dampak gangguan mobilitas fisik pada stroke non hemoragik


Dampak yang terjadi apabila gangguan mobilitas fisik tidak
segera diatasi yaitu hemiplegia/hemiparesis, kontraktur dan spastisitas
(Syikir, 2019) :

a. Hemiplegia/Hemiparesis
Kelainan ini merupakan gangguan fungsi motorik karena
terjadinya lesi pada bagian Upper Motor Neuron (UMN) yang
mengakibatkan kelumpuhan pada separuh sisi tubuhh, terutama pada
bagian lengan dan tungkai.

b. Kontraktur
Kontraktur disebabkan oleh pemendekan otot dan sendi yang
menyebabkan deformitas dan keterbatasan gerak sendi. Kontraktur
terjadi karena transport Ca2+ ke dalam reticulum dihambat sehingga
tidak terjadi relaksasi meskipun tidak ada potensial aksi.
Spastisitas merupakan suatu keadaan peningkatan tonus otot
dalam otot yang lemah. Pada awalnya tahanan diakibatkan oleh
adanya tegangan yang cepat diikuti dengan relaksasi secara tiba-tiba.
8. Penatalaksanaan gangguan mobilitas fisik pada stroke non
hemoragik
Penatalaksanaan gangguan mobilitas fisik yaitu, (Adha, 2017) :
a. Pengaturan Posisi Tubuh sesuai Kebutuhan Pasien
Pengaturan posisi dalam mengatasi masalah kebutuhan
mobilitas dapat disesuaikan dengan tingkat gangguan, seperti posisi
fowler, sim, trendelenburg, dorsal recumbent, lithotomi, dan genu
pectoral.
b. Latihan ROM pasif dan aktif
Pasien yang gangguan mobilitas fisik karena stroke non
hemoragik memerlukan latihan ROM. Latihan berikut dilakukan
untuk memelihara dan mempertahankan kekuatan otot, yaitu :
 Fleksi dan ekstensi pergelangan tangan
 Fleksi dan ekstensi siku
 Supinasi dan pronasi lengan bawah
 Pronasi fleksi bahu
 Abduksi dan Adduksi
 Rotasi bahu
 Fleksi dan ekstensi jari-jari
 Infersi dan efersi kaki
 Fleksi dan ekstensi pergelangan kaki
 Fleksi dan ekstensi lutut
 Rotasi pangkal paha
 Abduksi dan adduksi pangkal paha
c. Latihan ambulansi
Ambulasi dini adalah tahapan kegiatan yang dilakukan segera
pada pasien pasca operasi maupun stroke dimulai dari bangun dan
duduk sampai pasien turun dari tempat tidur dan mulai berjalan
dengan bantuan alat sesuai dengan kondisi pasien (Asmadi, 2008).
Menurut Asmadi (2008) manfaat ambulasi adalah mencegah dampak
immobilisasi. Jenis-jenis ambulansi yakni duduk diatas tempat tidur,
duduk ditepi tempat tidur, memindahkan pasien dari tempat tidur ke
kursi, membantu berjalan, memindahkan pasien dari tempat tidur ke
brancard, melatih berjalan dengan menggunakan alat bantu jalan.
Mengajarkan tenik ambulansi dan perpindahan yang aman kepada
pasien dan keluarga dapat dilakukan dengan cara menjelaskan
prosedur yang aman saat melakukan ambulansi, pemasangan
pengaman kedua sisi tempat tidur.

D. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan pada Pasien Stroke Non Hemoragik


dengan Gangguan Mobilitas Fisik

1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian keperawatan adalah suatu bagian dari komponen proses
keperawatan sebagai suatu usaha perawat dalam menggali permasalahan
yang ada di pasien meliputi pengumpulan data tentang status kesehatan
pasien yang dilakukan secara sistematis, menyeluruh atau
komprehensif, akurat, singkat dan berlangsung secara
berkesinambungan (Muttaqin, 2010). Pada klien dengan gangguan
mobilitas fisik dalam kategori fisiologis dengan subkategori aktivitas
dan istirahat, perawat harus mengkaji data mayor dan minor yang
tercantum dalam buku Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia
(2017). Gejala dan tanda mayor secara subjektif yakni mengeluh sulit
menggerakkan ekstremitas, sedangkan secara objektif adalah kekuatan
otot menurun dan rentang gerak (ROM) menurun. Gejala dan tanda
minor secara subjektif yakni nyeri saat bergerak, enggan melakukan
pergerakan, merasa cemas saat bergerak, sedangkan secara objektif
adalah sendi kaku, gerakan tidak terkoordinasi, gerakan terbatas, dan
fisik lemah.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian kinis mengenai
respons klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang
dialaminya baik yang berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosa
keperawatan pada pasien stroke non hemoragik salah satunya gangguan
mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular ditandai
dengan mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas,mengeluh nyeri saat
bergerak, enggan melakukan pergerakan, merasa cemas saat bergerak,
kekuatan otot menurun, rentang gerak (ROM) menurun, sendi kaku,
gerakan tidak terkoordinasi, gerakan terbatas, dan fisik lemah. Diagnosa
keperawatan yang bisa ditegakkan dalam masalah aktivitas dan istirahat
adalah gangguan mobilitas fisik. Gangguan mobilitas fisik termasuk
dalam kategori fisiologis dan subkategori aktivitas dan istirahat (Tim
Pokja SDKI DPP PPNI, 2016).
Diagnosa keperawatan yang diambil dalam masalah ini adalah
gangguan mobilitas fisik. Gangguan mobilitas fisik merupakan
keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara
mandiri. Gangguan mobilitas fisik termasuk jenis kategori diagnosis
keperawatan negatif. Diagnosis negatif menunjukkan bahwa klien
dalam kondisi sakit sehingga penegakkan diagnosis ini akan mengarah
ke pemberian intervensi keperawatan yang bersifat penyembuhan.
Penyebab terjadinya gangguan mobilitas fisik antara lain kerusakan
integritas struktur tulang, perubahan metabolism, ketidakbugaran fisik,
penurunan kendali otot, penurunan massa otot, penurunan kekuatan
otot, keterlambatan perkembangan, kekakuan sendi, kontraktur,
malnutrisi, gangguan muskuluskeletal, gangguan neuromuscular, indeks
masa tubuh di atas persentil ke-75 sesuai usia, efek agen farmakologis,
program pembatasan gerak, nyeri, kurang terpapar informasi tentang
aktivitas fisik, kecemasan, gangguan kognitif, keengganan melakukan
pergerakan, gangguan sensori persepsi. Tanda dan gejala mayor
gangguan mobilitas fisik secara subjektif yaitu mengeluh sulit
menggerakkan ekstremitas, dan secara objektif yaitu kekuatan otot
menurun dan rentang gerak (ROM) menurun.
Tanda dan gejala mayor minor dari gangguan mobilitas fisik secara
subjektif yaitu nyeri saat bergerak, enggan melakukan pergerakan,
merasa cemas saat bergerak, secara objektif yaitu sendi kaku, gerakan
tidak terkoordinasi, gerakan terbatas, fisik lemah. Kondisi klinis yang
terkait dengan gangguan mobilitas fisik yaitu stroke, cedera medulla
spinalis, trauma, fraktur, osteoarthritis, osteomalasia, ostemalasia dan
keganasan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016).

3. Intervensi Keperawatan
Setelah diagnosa keperawatan dirumuskan, selanjutnya perawat
menyusun perencanaan yang merupakan sebuah langkah perawat dalam
menetapkan tujuan dan kriteria/hasil yang diharapkan bagi klien dan
merencanakan intervensi keperawatan. Dari pernyataan tersebut dapat
diketahui bahwa dalam membuat perencanaan perlu
mempertimbangkan tujuan, kriteria yang diperkirakan/diharapkan, dan
intervensi keperawatan (Andarmoyo, 2013).
Perencanaan atau intervensi adalah segala treatment yang
dikerjakan oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan
penilaian klinis untuk mencapai luaran (outcome) yang diharapkan.
Dalam tahap perencanaan keperawatan terdiri dari dua rumusan utama
yaitu rumusan luaran keperawatan dan rumusan intervensi keperawatan
(Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).
Luaran (outcome) keperawatan merupakan aspek-aspek yang dapat
diobservasi dan diukur meliputi kondisi, perilaku, atau dari persepsi
pasien, keluarga atau komunitas sebagai respons terhadap intervensi
keperawatan. Luaran keperawatan menunjukkan status diagnosis
keperawatan setelah dilakukan intervensi keperawatan. Adapun
komponen luaran keperawatan diantaranya label (nama luaran
keperawatan berupa kata-kata kunci informasi luaran), ekspetasi (terdiri
dari ekspetasi meningkat yang artinya bertambah baik dalam ukuran,
jumlah, maupun derajat atau tingkatan, menurun artinya berkurang baik
dalam ukuran, jumlah maupun derajat atau tingkatan, membaik artinya
menimbulkan efek yang lebih baik, adekuat, atau efektif), kriteria hasil
(karakteristik pasien yang dapat diamati atau diukur dan dijadikan
sebagai dasar untuk menilai pencapaian hasil intervensi) (Tim Pokja
SLKI DPP PPNI, 2019).
Intervensi keperawatan memiliki tiga komponen yaitu label,
definisi dan tindakan. Label merupakan kata kunci untuk memperoleh
informasi mengenai intervensi keperawatan. Label terdiri atas satu atau
beberapa kata yang diawali dengan kata benda (nomina) yang berfungsi
sebagai deskriptor atau penjelas dari intervensi keperawatan. Terdapat
18 deskriptor pada label intervensi keperawatan yaitu dukungan,
edukasi, kolaborasi, konseling, konsultasi, latihan, manajemen,
pemantauan, pemberian, pemeriksaan, pencegahan, pengontrolan,
perawatan, promosi, rujukan, resusitasi, skrining dan terapi (Tim Pokja
SIKI DPP PPNI, 2018).
Definisi merupakan komponen yang menjelaskan makna dari label
intervensi keperawatan. Tindakan merupakan rangkaian aktifitas yang
di kerjakan oleh perawat untuk mengimplementasikan intervensi
keperawatan. Tindakan pada intervensi keperawatan terdiri dari empat
komponen meliputi tindakan observasi, tindakan terapeutik, tindakan
edukasi dan tindakan kolaborasi. Klasifikasi intervensi keperawatan
gangguan mobilitas fisik termasuk dalam kategori fisiologis dan
termasuk ke dalam subkategori aktivitas dan istirahat (Tim Pokja SIKI
DPP PPNI, 2018).
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan pada pasien stroke
non hemoragik dengan gangguan mobilitas fisik berdasarkan Nursing
Interventions Classification (NIC) (Bulechek, Butcher, Dochterman, &
Wagner, 2013) yakni :

a. Kaji tingkat kemampuan pasien dalam mobilisasi

Mengkaji tingkat kemampuan pasien dalam mobilisasi bertujuan


untuk mengetahui seberapa besar kemampuan pasien dalam melakukan
mobilisasi. Mobilisasi merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak
bebas, mudah, teratur, mempunyai tujuan memenuhi kebutuhan hidup
sehat, dan penting untuk kemandirian (Mubarak, 2008). Mobilisasi dibagi
menjadi dua yakni mobilisasi penuh dan mobilisasi sebagian. Mobilisasi
Penuh yakni dapat bergerak secara penuh dan bebas sehingga dapat
melakukan interaksi sosial dan menjalankan peran sehari-hari.
Mobilisasi Sebagian yakni bergerak dengan batasan jelas dan tidak
mampu bergerak dengan bebas karena dipengaruhi oleh gangguan saraf
motorik dan sensorik pada area tubuhnya.

b. Monitoring vital sign

Pemeriksaan tanda vital sebelum dan sesudah latihan dan melihat


respon pasien saat latihan terdiri dari pemeriksaan : tekanan darah,
frekuensi nadi, respirasi dan suhu. Rasionalnya pemeriksaan vital signs
berguna dalam mendeteksi atau pemantauan masalah medis. Tekanan
darah merupakan kekuatan darah mendorong dinding arteri. Setiap kali
jantung berdetak memompa darah melalui arteri ke seluruh tubuh.
tekanan darah normal seseorang dipengaruhi oleh usia, dan aktivitas fisik
yang dilakukan. Karena itu pemeriksaan tekanan darah dilakukan ketika
beristirahat paling tidak sekitar 15 menit setelah melakukan suatu
aktifvitas fisik. Tekanan darah normal yaitu 120/80 MmHg, suhu tubuh
normal dapat berkisar antara 36,5 derajat C - 37,2 derajat C , denyut
nadi normal untuk orang dewasa sehat berkisar 60-100 denyut per
menit. Denyut nadi dapat meningkat dengan olahraga, penyakit, cedera,
dan emosi. Tingkat Respirasi adalah jumlah pernapasan seseorang per
menit. Ketika memeriksa pernapasan penting juga diperhatikan apakah
seseorang memiliki kesulitan bernapas. Pernafasan normal untuk orang
dewasa sehat antara 12-20 kali per menit. Selain itu dilakukan observasi
terhadap respon pasien saat dilakukannya terapi.

c. Ajarkan teknik Ambulasi

Ambulasi dini adalah tahapan kegiatan yang dilakukan segera pada


pasien pasca operasi maupun stroke dimulai dari bangun dan duduk
sampai pasien turun dari tempat tidur dan mulai berjalan dengan bantuan
alat sesuai dengan kondisi pasien (Asmadi, 2008). Menurut Asmadi
(2008) manfaat ambulasi adalah mencegah dampak immobilisasi. Jenis-
jenis ambulansi yakni duduk diatas tempat tidur, duduk ditepi tempat
tidur, memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi, membantu
berjalan, memindahkan pasien dari tempat tidur ke brancard, melatih
berjalan dengan menggunakan alat bantu jalan. Mengajarkan tenik
ambulansi dan perpindahan yang aman kepada pasien dan keluarga dapat
dilakukan dengan cara menjelaskan prosedur yang aman saat melakukan
ambulansi, pemasangan pengaman kedua sisi tempat tidur.

d. Berikan alat bantu jika pasien membutuhkan

Saat melakukan mobilisasi jika pasien mengalami kesulitan atau


membutuhkan bantuan dapat diberikan alat bantu untuk mempermudah
pasien dalam melakukan mobilisasi. Alat-alat dalam pelaksanaan
ambulansi yakni ada kruk, canes (tongkat), dan walkers. Kruk adalah alat
yang terbuat dari logam atau kayu dan digunakan permanen untuk
meningkatkan mobilisasi serta untuk menopang tubuh dalam
keseimbangan pasien. Misalnya: Conventional, Adjustable dan lofstrand.
Canes (tongkat) yaitu alat yang terbuat dari kayu atau logam setinggi
pinggang yang digunakan pada pasien dengan lengan yang mampu dan
sehat. Meliputi tongkat berkaki panjang lurus (single stight-legged) dan
tongkat berkaki segi empat (quad cane). Walkers yaitu alat yang terbuat
dari logam mempunyai empat penyangga yang kokoh digunakan pada
pasien yang mengalami kelemahan umum, lengan yang kuat dan mampu
menopang tubuh.

e. Ajarkan pasien begaimana merubah posisi

Mengajarkan pasien bagaimana cara untuk merubah posisi sesuai


dengan prosedur yang aman dan membantu jika pasien mengalami
kesulitan saat melakukan perubahan posisi.

f. Berikan latihan ROM

Latihan ROM adalah latihan yang dilakukan untuk memperbaiki


atau mempertahankan tingkat kesempurnaan kemampuan menggerakkan
persendian secara normal dan lengkap untuk meningkatkan massa otot
dan tonus otot (Potter & Perry, 2010). Selain itu, latihan ini juga sebagai
salah satu bentuk intervensi fundamental perawat yang dapat dilakukan
untuk keberhasilan regimen terapeutik bagi penderita dan dalam upaya
pencegahan terjadinya kondisi cacat permanen pada penderita stroke.
Perinsip dasar latihan ROM yakni, ROM harus diulang sekitar 8 kali dan
dikerjakan minimal 2 kali sehari, ROM di lakukan berlahan dan hati-hati
sehingga tidak melelahkan pasien, dalam merencanakan program latihan
ROM, perhatikan umur pasien, diagnosa, tanda-tanda vital dan lamanya
tirah baring, bagian-bagian tubuh yang dapat di lakukan latihan ROM
adalah leher, jari,lengan, siku, bahu, tumit, kaki, dan pergelangan kaki,
ROM dapat di lakukan pada semua persendian atau hanya pada bagian-
bagian yang di curigai mengalami proses penyakit, Melakukan ROM
harus sesuai waktunya. Misalnya setelah mandi atau perawatan rutin
telah di lakukan.

g. Bantuan perawatan diri : IADL

Aktivitas sehari-hari (ADLs) merupakan salah satu bentuk latihan


aktif pada seseorang termasuk didalamnya adalah makan/minum, mandi,
toileting, berpakaian, mobilisasi tempat tidur, berpindah dan
ambulasi/ROM. Pemenuhan terhadap ADLs ini dapat meningkatkan
harga diri serta gambaran diri pada seseorang.

4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan merupakan komponen dari proses
keperawatan yang merupakan kategori dari perilaku keperawatan
dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang
diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan
(Potter & Perry, 2010). Pengertian tersebut menekankan bahwa
implementasi adalah melakukan atau menyelesaikan suatu tindakan
yang sudah direncanakan pada tahapan sebelumnya.
Implementasi keperawatan membutuhkan fleksibilitas dan
kreativitas perawat. Sebelum melakukan tindakan, perawat harus
mengetahui alasan mengapa tindakan tersebut dilakukan. Implementasi
keperawatan berlangsung dalam tiga tahap. Fase pertama merupakan
fase persiapan yang mencakup pengetahuan tentang validasi rencana,
implementasi rencana, persiapan pasien dan keluarga. Fase kedua
merupakan puncak implementasi keperawatan yang berorientasi pada
tujuan. Fase ketiga merupakan transmisi perawat dan pasien setelah
implementasi keperawatan selesai dilakukan.

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan merupakan tahapan terakhir dari proses
keperawatan untuk mengukur respons klien terhadap tindakan
keperawatan dan kemajuan klien ke arah pencapaian tujuan (Potter &
Perry, 2010). Evaluasi terhadap asuhan keperawatan pada pasien stroke
non hemoragik dengan gangguan mobilitas fisik yaitu setelah dilakukan
asuhan keperawatan selama 3 kali 24 jam dengan Nursing Outcome
Classification (NOC) (Moorhead, Johnson, Maas, & Swanson, 2016) :
a. Pergerakan sendi : aktif
b. Tingkat mobilitas
c. Perawatan diri : ADLs
d. Kemampuan berpindah
Kriteria hasil :
 Peningkatan aktivitas fisik pasien
 Pasien mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
 Pasien mampu memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah
 Mampu mempragakan penggunaan alat bantu untuk mobilisasi
(walker)
BAB III
LAPORAN KASUS

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

A. BIODATA IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. P

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 75 tahun

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan
: SD
Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Selamat no 146 B

Golongan darah : AB

Tanggal pengkajian : 18 Juli 2017

B. KELUHAN UTAMA
Ny.P mengeluh tangan dan kaki sebelah kiri mengalami kelemahan
dan tidak dapat digerakkan sepenuhnya serta sulit untuk melakukan
aktivitas.

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Provocative/ palliative

a. Apa penyebabnya

Klien mengalami kelemahan pada ekstremitas atas dan bawah


sebelah kiri(hemiparese sinistra) sehingga membuat klien sulit untuk
beraktivitas.
b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

Perawatan yang dilakukan selama dirumah sakit terutama


bimbingan melakukan ROM sangat berpengaruh terhadap pergerakan
klien.

2. Quantity/Quality

a. Bagaimana dirasakan

Klien mengatakan bahwa:”kaki dan tangannya terasa berat dan


lemah tak berdaya untuk bergerak sehingga kadang klien harus dibantu
untuk mandi dan berjalan menggunakan tongkat”.

b. Bagaimana dilihat

Klien terkadang duduk lama dikursi dan berbaring di tempat tidur.


Klien dapat berjalan sendiri dengan alat bantu tongkat dan menyeret
kakinya ketika berjalan.

3. Region

a. Dimana lokasinya

Bagian ekstremitas atas dan bawah sebelah kiri(hemiparese sinistra).

b. Apakah menyebar

Klien mengatakan:” yang dialaminya tidak menyebar”.

4. Severity (Menggangu aktivitas)

Klien mengatakan:” saat ini kelemahan pada ekstremitas atas dan


bawah sebelah kiri”.Dengan skala kekuatan otot 1 (Kontraksi otot
minimal terasa/teraba pada otot bersangkutan tanpa menimbulkan
gerakan) yang mengakibatkan sulit untuk melakukan mobilisasi fisik.

5. Time

Kelemaan terjadi sejak 2 tahun tetapi sudah banyak mengalami


perubahan mulai dari perubahan komunikasi dan pergerakan.
D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami

Klien mengalami Hipertensisejak usia 55 tahun.

2. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Klien mengatakan:” pernah menjalani pengobatan di Rumah sakit


murni teguh sekitar setahun lalu untuk pemeriksaan, dan selebihnya
berobat herbal dan fisioterapi”.

3. Pernah dirawat/dioperasi

Klien mengatakan:”pernah dirawat di rumah sakit Murni Teguh ”.

4. Lama dirawat

Klien mengatakan:”sudah pernah dirawat di RS Murni Teguh


selama 1 Minggu dengan kasus stroke”.

5. Alergi

Klien mengatakan:” tidak ada alergi pada makanan/minuman dan obat”.

6. Imunisasi

Klien mengatakan:” bahwa dulu tidak ada dilakukan imunisasi”.

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA


1. Orang tua
Klien mengatakan:” orang tua sudah meninggal”.
2. Saudara kandung
Klien mengatakan”saudara kandung meninggal karena hipertensi”.
3. Penyakit keturunan yang ada
Klien mengatakan : “ tidak ada penyakit keturunan seperti DM,
gangguan jiwa, tetapi memiliki riwayat penyakit hipertensi”.
4. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Klien mengatakan : ”tidak ada anggota keluarga mengalami
gangguan jiwa”.
5. Anggota keluarga yang meninggal
Klien mengatakan:’’ayah, ibu,saudara 1 orang, dan suami sudah
meninggal.’’
6. Penyebab meninggal
Klien mengatakan:” ibu, ayah dan suamiklien meninggal dikarenakan
sakit tua, adek meninggal akibat hipertensi”.

F. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

1. Persepsi pasien tentang penyakitnya


Klien mengatakan:” menerima segala kondisinya, dan tetap menjalani
keadaannyadan terus berusaha agar bisa sembuh karena klien percaya
bahwasanyadia bisa sembuh”.

2. Gambaran Diri
Klien menerima keadaan yang sekarang, dan tetap semangat untuk
dirinya sembuh.

3. Ideal Diri
Klien ingin dapat melakukan aktivitasnyasendiri

4. Harga Diri
Klien tidak malu, dan tidak merasa kurang karena anaknya yang masih
ada menolongnya.

5. Peran Diri
Klien berperan sebagai orang tua .

7. Identitas
Klien berperan sebagai seorang Ibu

8. Keadaan emosi
Klien dapat mengontrol dirinya dengan baik.

9. Hubungan social

a. Orang yang berarti


Klien mengatakan:” Anak dan menantu yang sangat berarti karena
anaknya yang merawatnya sekarang ini dan yang membantu dalam
melakukan aktivitas”.

b. Hubungan dengan keluarga

Klien mengatakan:” dengan keluarga hubungannya baik tidak ada


yang bermasalah”.

c. Hubungan dengan orang lain

Klien mengatakan:" dengan orang lain juga tidak ada masalah”.

d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Klien mengatakan:” tidak ada hambatan dengan orang lain, bahkan


orang-orang yang disekitarnya selalu menolong jika pasien minta
bantuan.”

e. Spiritual

Klien beragama Kristen, pasien mengatakan sering pergi ke gereja


sewaktu sehat.

G. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Keadaan klien compos mentis, posisi klien lebih sering duduk,


keterbatasan melakukan aktifitas karena kaki dan tangannya sebelah kiri
yang terasa berat dan sulit untuk digerakan.

2. Tanda-Tanda Vital

a. Suhu tubuh : 36 °C

b. Tekanan darah : 160/100 mmHg

c. Nadi : 72x/menit

d. Pernafasan : 24x/menit

e. TB : 160 cm
f. BB : 56 kg

3. Pemeriksaan Head to Toe

a. Kepala dan Rambut

- Bentuk : Oval, tidak ada benjolan dan pembengkakan.

- Kulit kepala : Berminyak, tidak ada iritasi

b. Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut tidak rata


ada yang putih dan hitam.

- Bau : Rambut berbau

c. Warna kulit : Kuning langsat

d. Mata

- Kelengkapan Mata : Mata dalam keadaan simetris kiri dan


kanan.

- Palpebra : Tidak ada kelainan, dan tidak ada infeksi.

- Konjungtiva dan Sklera : Konjungtiva anemis, tidak ada


kelainan.

e. Hidung

- Tulang hidung dan Posisi septum nasal : simetris

- Lubang hidung : simetris dan bersih

f. Telinga

- Bentuk telinga : simetris kiri dan kanan

- Ukuran telinga : simetris kiri dan kanan

- Lubang telinga: Cukup bersih dan tidak ada kelainan.

g. Mulut dan faring

- Keadaan bibir : Mukosa bibir lembab


- Keadaan gusi dan gigi: tidak ada perdarahan, gigi terlihat kuning
dan kurang bersih

h. Leher

- Posisi trachea: Dalam keadaan simetris

- Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

- Suara : Suara jelas

- Denyut nadi kronis : Teraba dan Tidak Menonjol

i. Pemeriksaan integumen

- Kebersihan : kulit pasien tampak sedikit berdaki

- Warna : kecoklatan, sawo matang

- Turgor : tidak ada kelainan

- Kelembaban : lembab

- Warna luka : tidak ada luka

- Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan

j. Pemeriksaan payudara dan ketiak

- Ukuran dan bentuk : Simetris kiri dan kanan

- Warna payudara dan aerola : Sawo matang dan aerola hitam

- Kondisi payudara dan putting : Normal, menonjol

- Aksila dan clavicula : Tidak terdapat benjolan

k. Pemeriksaan thoraks/dada

- Inspeksi thoraks : Tidak ada kelainan pada thoraks

- Pernafasan : 24x/menit

- Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan bernafas


l. Pemeriksaan paru

- Palpasi getaran suara : Teraba getaran yang sama

- Perkusi : Resonan

- Auskultasi : Tidak ada suara nafas tambahan

m. Pemeriksaan jantung

- Inspeksi : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan

n. Pemeriksaan muskouloskletal/Ekstremitas

- Ekstremitas Atas : tidak simetris kiri dan kanan, bahu kirijatuh,


ROM (-) , kekuatan otot tangan kiri1 (Kontraksi otot minimal
terasa/teraba pada otot bersangkutan tanpa menimbulkan
gerakan), kekuatan otot tangan kanan 5 (Kekuatan normal
dimana seluruh gerakan dilakukan otot dengan tahanan
maksimal dari proses yang dilakukan berulang-ulang tanpa
menimbulkan kelelahan), tidak ada edema.

- Ekstremitas Bawah : pasien mengalami kelemahan pergerakan


pada ekstremitas bawah sebelah kiri sehingga sulituntuk
melakukanaktivitasnya.kekuatan otot kaki kiri1 (Kontraksi otot
minimal terasa/teraba pada otot bersangkutan tanpa
menimbulkan gerakan), kekuatan otot kaki kanan 5 (Kekuatan
normal dimana seluruh gerakan dilakukan otot dengan tahanan
maksimal dari proses yang dilakukan berulang-ulang tanpa
menimbulkan kelelahan), tidak ada edema.
o. Pemeriksaan neurologi

- Nervus Olfaktoris/N I : Klien masih mampu mengidentifikasi


bau dengan baik.

- Nervus Optikus/N II : Klien mampu melihat dengan baik tanpa


alat bantu

- Nervus Okulomotoris/N III,Trochlearis/N IV,Abdusen/N VI


Klien mampu mengerakan bola mata dengan baik.

- Nervus Trigeminus/N V : Klien mampu untuk membedakan


panas/dingin, tajam/tumpul pada ekstremitas bawah.

- Nervus Fasalis/N VII : Wajah simetris kiri dan kanan,Klien


sudah mampu mengerakan otot wajahnya, tetapi jika berbicara
cepat kata- kata klien menjadi salah

- Nervus Vestibulocochlearis/N VIII : Klien masih bisa


mendengar dengan baik.

- Nervus Glossopharingeus/N IX, Vagus/N X : Klien mampu


untuk menelan, mengunyah dan membuka mulutnya

- Nervus Aksesorius/N XI : Klien tidak mampu mengerakan


bagian tangannya sebelah kiri dan terasa lemah. Bahu kiri tidak
simetris.

p. Fungsi Motorik

Pasien mengalami kelemahan dibagian ekstremitas atas


dan ektremitas bawah sebelah kiri(hemiparese sinistra.

H. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Pola makan dan minum

a. Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari

b. Nafsu/ selera makan : Nafsu makan normal

c. Nyeri ulu hati : Tidak mengalami nyeri ulu hati


d. Alergi : Tidak ada alergi pada makanan

e. Masalah makan dan minum : Tidak ada masalah.

2. Perawatan diri/ personal hygiene

a. Kebersihan tubuh : Mandi 1 kali sehari

b. Kebersihan gigi dan mulut : Gigi klien tampak kuning dan kurang
bersih.

c. Kebersihan pakaian/berhias : Klien terlihat sedikit lusuh karena


jarang mengganti baju dan tercium aroma tidak sedap.

d. Kebersihan eliminasi : Klien dibantu oleh keluarga untuk


membersihkan diri selama BAB dan BAK.

3. Pola kegiatan/aktivitas

a. Mandi : mandi dibantu oleh putri sendiri dan menantu klien dan
terkadang memerlukan bantuan pada bagian tubuh tertentu
(punggung, dan bagian ektremitas bawah).

b. Makan : Klien masih bisa untuk melakukan aktivitas makannya.


Eliminasi: klien mampu untuk mengontrol perkemihan secara baik.
Berpindah : Klien mampu berpindah posisi dengan bantuan
tongkat.

4. Pola eliminasi
a. BAB

- Pola BAB : Tidak tentu

- Karakteristik feses : Konsistensi lunak.

- Riwayat perdarahan : Tidak ada riwayat perdarahan

- Diare : Tidak ada mengalami diare

- Penggunaan laksatif : Tidak ada menggunakan laksatif


b. BAK

- Pola BAK : 3-5 kali sehari

- Karakter urine : Bening, tidak berbau

- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak kesulitan

- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada

- Penggunaan diuretic : Tidak ada penggunaandiuretik

I. ANALISA DATA

No Data Penyebab Masalah


Keperawatan
DO: Stroke
- Kaki dan tangan
sebelah
kiri tidak dapat di
gerakkan
Kekuatan otot 1, kaki Perfusi jaringan

sebelah kiri diseret jika cerebral tidak

berjalan adekuat
Berjalan menggunakan
alat bantu yaitu tongkat Hambatan
mobilitas fisik
Pantau TTV :

Hemiplegia
- TD: 160/100 mmHg
- HR: 72x/i
- RR:24x/i
DS:
Klien mengatakan kaki
dan tangan sebelah kiri Keterbatasan gerak
lemah dan tidak
berdaya
Klien mengatakan kaki
dan tangan sebelah kiri
terasa berat
Hambatan
mobilitas fisik
DO: Stroke

- Klien mandi 1 kali

- Klien mandi dibantu oleh


keluarganya
Perfusi jaringan
- Gigi kuning dan kotor
cerebral tidak
- Kuku panjang dan kotor
adekuat
- Rambut tampak
berminyak dan berbau

- Pakaian sedikit lusuh


Defisit perawatan diri
karena jarang diganti
DS:
Hemiplegia
- Klien mengatakan
mampu mandi sendiri
tetapi lama, dan ketika
mandi klien tidak
mampu untuk
Keterbatasan gerak
menggosok tubuh
dibagian belakang dan
butuh bantuan orang
lain
- Klien mengatakan tidak
Hambatan mobilitas
mau merepotkan orang
fisik
lain

Defisit perawatan diri


J. MASALAH KEPERAWATAN

1. HAMBATAN MOBILITAS FISIK

2. DEFISIT PERAWATAN DIRI

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neuromuscular pada tungkai sebelah kiri dan tangan sebelah kiri.

Ditandai dengan klien berjalan menggunakan tongkat, berjalan dengan


kaki kiri menyeret, tangan kiri tidak berdaya, TD: 160/100 mmHg, HR:
72 x/menit, RR: 24 x/menit, kekuatan otot 1.

2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik

Ditandai dengan klien mandi 1 x sehari, gigi kuning, rambut bau,


pakaian sedikit lusuh karena jarang diganti.

L. PERENCANAAN

Hari/Tgl No. Dx Perencanaan Keperawatan


Sabtu18J 1.MobilitasTujuan:
uli 2017 fisik
Setelah dilalukan tindakan keperawatan dengan
Rencana tindakan Rasional
1. Kaji tingkat 1. Menunjukkan perubahan
mobilisasi tingkatan mobilitas pasien
pasien dengan setiap hari
tingkatan 0-4
secara berkala
2. Kaji kekuatan
2. Menentukan
otot/kemampua
perkembangan peningkatan
n fungsional
kekuatan otot/mobilitas
mobilitas sendi
sendi pasien sebelum dan
dengan
sesudah dilakukan latihan
menggunakan
rentang gerak(ROM)
skala kekuatan
otot 0-5 secara
teratur
3. Dukung dan 3. Meminimalkan atrofi otot

ajarkan latihan dan peningkatan


ROM aktif dan pemulihan fungsi kekuatan otot
pasif dan sendi
4. Monitor tanda- 4. Kelumpuhan otot
tanda vital mempengaruhi sirkulasi
pada ekstremitas
5. Instruksikan 5. Meningkatkan kemampuan
klien pada aktifitas mandiri pasien,
aktifitas sesuai harga diri, dan peran diri
dengan klien sehari-hari
kemampuannya
setiap hari
6. Dukung
6. Menghindari depresi pada
klien/keluarga
klien dan meningkatkan
untuk
motivasi dan peran diri
memandang
keterbatasan
dengan realistis
7. Atur posisi
klien dengan
7. Postur tubuh yang benar
postur tubuh
mampu memberikan rasa
yang benar
aman nyaman dan
8.Ajarkan
menghindari cedera
klien/keluarga
8. Mengubah posisi mampu
untuk mengubah
mempertahankan/meningk
posisi setiap 2
atkan mobilisasi sendi dan
jam ( misalnya
otot
miring kanan
miring kiri) jika
terlalu lama
dalam posisi
tidur ataupun
duduk
Hari/Tgl No. Dx Perencanaan Keperawatan
2. Defisit Tujuan:

perawatan diri Setelah dilalukan tindakan keperawatan


Diharapkan pasien ataupun keluarga
pasien mampu melakukan tindakan
personal hygine.
Kriteria hasil:

1. Mendemonstrasikan perubahan gaya


hidup untuk memenuhi kebutuhan
perawatan diri.
2. Melakukan aktifitas perawatan diri
dalam tingkat kemampuan sendiri.
3. Mengidentifikasi sumber pribadi
memberikan bantuan sesuai
kebutuhan.

Rencana Rasional
tindakan
1. Tanyakan 1. Agar mengetahui
Kemampuan kemampuan
Klien dalam klien dalam
melakukan melakukan
perawatan diri perawatan diri
2. Lakukan 2. Agar kebutuhan
personal personal hygiene
hygiene pada klien terpenuhi
klien jika dan
mulut kotor mempertahankan
dan kaji kebersihan dan
membrane penampilan yang
mukosa oral rapi
dalam
kebersihan
tubuh pasien
3. Agar tampak
3. Ganti pakaian
bersih dan rapi
klien
4. Membantu dalam
4. Kaji
merencanakan
kemampuan
pemenuhan
klien untuk
secara individual
melakukan
aktifitas
perawatan
mandi secara
mandiri
5. Ajarkan

pasien untuk 5. Meningkatkan

perawatan kemampuan

mandi, dalam dalam

merawat pemenuhan

mulut dan gigi mandi

secara mandiri
6. Anjurkan
pasien untuk
6. Untuk
tetap
mengetahui
melakukan
kemampuan
kebersihan
dalam melakukan
diri secara
kebersihan diri
teratur,
secara teratur
ingatkan
untuk tetap
mencuci
rambut dan
menggosok
gigi
7. Dukung 7. Meningkatkan
kemandirian kemandirian dan
pasien dalam harga diri
aktifitas
mandi dan
oral hygiene
sendiri, tetapi
berikan
bantuan sesuai
kebutuhan
8. Berikan
8. Meningkatkan
umpan balik
perasaan makna
yang positif
diri,
untuk setiap
meningkatkan
usaha yang
kemandirian dan
dilakukan atau
mendorong
keberhasilann
pasien untuk
ya
berusaha secara
kontinu
M. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/Tanggal No.D Implementasi Evaluasi

x
Minggu19- 1 1. Memberikan salam S: klien mengatakan
06-2017 terapeutik dan bahwa ektremitas
memperkenalkan diri bawah dan
2. Melakukan hubungan ekstremitasatas
saling percaya antara klien sebelah kiri sulit
dan perawat digerakkan dan terasa
3. Menilai kemampuan klien berat
dengan skala 0 -4 untuk O: - ektremitas atas dan
mengetahui pergerakan ekstremitas bawah
klien. sebelah kiri terlihat
4. Mengkaji kekuatan sulit digerakkan
otot/kemampuan -tingkat kemampuan
fungsional mobilitas sendi aktivitas pasien berada
dengan menggunakan skala pada tingkat 3 yaitu
kekuatan otot 0-5 memerlukan bantuan,
5. Mengukur tekanan darah, pengawasan, dan
nadi, dan pernafasan peralatan
6. Memberitahukan informasi
-kekuatan otot
tentang pentingnya latihan ektremitas bawah
pergerakan kepada sebelah kiri1 dan
klien/keluarga. ekstremitas atas
7. Mengajarkan sebelah kiri 1
klien/keluargalatihan ROMTTV klien :
pasif selama 30 menit,
TD: 150/90 mmHg.
gerak sendi bahu adduksi,
HR: 80 x/mnt.
siku fleksi, pergelangan RR: 22 x/mnt
tangan fleksi, ekstensi, T : 36,7oC.
hiperekstensi, abduksi, A : Masalah
tangan dan jari fleksi, gangguan mobilitas
ekstensi, hiperekstensi, fisik belum teratasi
abduksi, adduksi, kaki dan P : Intervensi
jari dorsofleksi, plantar dilanjutkan dengan
fleksi, fleksi, ekstensi. menilai kemampuan
ROM dilakukan sebanyak klien untuk bergerak
4 kali sehari dengan dengan skala 0 – 4,
frekuensi gerakan 8 kali mengajarkan
8. Mengatur posisi dengan klien/keluarga latihan
postur tubuh yang benar ROM pasif untuk
9. Melakukan latihan ROM mempertahankan dan
pasif meningkatkan
10. Mendukung kekuatan dan
klien/keluarga untuk rajin ketahanan otot.
melakukan latihan ROM
dan melibatkan keluarga
dalam melakukan latihan
yang dibantu dengan buku
panduan latihan ROM

2 1. Menanyakan kemampuan S:- klien mengatakan


klien dalam melakukan lemas, sulit ke kamar
perawatan diri mandi dan malas
2. Mengkaji kemampuan melakukan personal
klien untuk melakukan hygien secara mandiri
aktifitas perawatan mandi sehingga mandi hanya
secara mandiri 1 kali sehari.
3. Mengajarkan O:baju pasien terlihat

klien/keluargacaraperawata lusuh dan


n mandi, seperti cara mandi kotor,tercium bau
yang benar dan badan tidak sedap,
menganjurkan klien agar kuku pasien yang
melakukan kebersihan panjang dan kotor
diri secara teratur dengan sudah tidak ada
mandi minimal 2 kali karena sudah
sehari dipotong, rambut bau
4. Melakukan personal hygien dan berminyak
pada klien A: Masalah teratasi
5. Menganjurkan keluarga sebagian
mengganti pakaian klien P: intervensi
dengan pakaian bersih dilanjutkan dengan
6. Memotong kuku pasien menganjurkan klien
untuk melakukan
kebersihan diri secara
teratur seperti
keramas satu kali dua
hari dan tidak lupa
melakukan oral
hygien setiap mandi
Hari/Tanggal No.D Implementasi Evaluasi

x
Senin20-06- 1 1. Menanyakan kemampuan S: -klien mengatakan
2017 klien dengan skala 0 -4 bahwa ektremitas
untuk mengetahui bawah sudah mulai
pergerakan klien. bisa digerakkan sedikit
2. Mengkaji kekuatan demi sedikit dan
otot/kemampuan ektremitas kiri atas
fungsional mobilitas sendi masih sulit digerakkan
dengan menggunakan skala O: - ektremitas atas
kekuatan otot 0-5. sebelah kiri masih
3. Mengukur tekanan darah, sulit digerakkan
nadi, dan pernafasan klien -jari-jari ekstremitas
4. Menganjurkan bawah sebelah kiri
klien/keluarga untuk sudah mulai bisa
mengubah posisi setiap 2 melakukan gerakan
jam ( misalnya miring fleksi dan ekstensi
kanan miring kiri) akibat -kekuatan otot
terlalu lama dalam posisi ektremitas atas sebelah
tidur ataupun duduk kiri1 dan
5. Memberitahukan informasi ekstremitasbawah
tentang pentingnya latihan sebelah kiri 2
pergerakan kepada - tingkat kemampuan
klien/keluarga. aktivitas pasien masih
6. Mendukung klien/keluarga berada pada tingkat 3
melakukan latihan gerakan yaitu memerlukan
pasif untuk bantuan, pengawasan,
mempertahankan dan dan peralatan
meningkatkan kekuatan - TTV klien :
otot serta ketahanan
TD: 140/90 mmHg.
ototdan melibatkan HR: 89 x/mnt.
keluarga dalam melakukan
RR: 22 x/mnt
latihan yang dibantu
T : 37,5oC.
dengan buku panduan
A : Masalah
latihan ROM
gangguan mobilitas
7. Mengatur posisi dengan
fisik sebagian teratasi
postur tubuh yang benar
P : Intervensi
8. Melakukan latihan ROM
dilanjutkan dengan
pasif selama 30 menit,
menanyakan
gerak sendi bahu adduksi,
kemampuan klien
siku fleksi, pergelangan
untuk bergerak dengan
tangan fleksi, ekstensi,
skala 0 – 4,
hiperekstensi, abduksi,
mengajarkan
tangan dan jari fleksi,
klien/keluarga latihan
ekstensi, hiperekstensi,
ROM pasif untuk
abduksi, adduksi, kaki dan
mempertahankan dan
jari dorsofleksi, plantar
meningkatkan
fleksi, fleksi, ekstensi.
kekuatan dan
ROM dilakukan sebanyak
ketahanan otot,
4 kali sehari dengan
menganjurkan
frekuensi gerakan 8 kali
keluarga untuk
mengubah posisi
setiap 2 jam.

2 1. Menanyakan kemampuan S:- klien mengatakan


klien dalam melakukan lemas, masih sulit ke
perawatan diri kamar mandi dan
2. Mengkaji kemampuan masih sulit melakukan
klien untuk melakukan personal hygien secara
aktifitas perawatan mandi mandiri terutama
secara mandiri mandi,klien mampu
3. Mengajarkan klienuntuk menggosok badan
melakukan kebersihan diri sendiri tetapi untuk
secara teratur, seperti bagian tubuh belakang
cara keramas yang benar klien memerlukan
minimal satu kali dua bantuan anaknya
hari O:-aroma tidak sedap
4. Melakukan personal hygien pada badan klien
pada klien sudah tidak tercium
5. Menganjurkan keluarga lagi
untuk mengganti pakaian -rambut bau dan
klien dengan pakaian berminyak
bersih -klien sudah mandi
6. Mengajarkan personal tetapi belum keramas
hygiene pada klien dengan dan gigi masih terlihat
mulut kotor dan mengkaji kotor
membrane mukosa oral A: Masalah teratasi
dalam kebersihan tubuh sebagian
pasien P: intervensi
7. Menganjurkan klien untuk dilanjutkan dengan
tetap melakukan mendukung
kebersihan diri secara kemandirian klien
teratur untuk dapat
melakukan personal
hygene
Hari/Tanggal No.D Implementasi Evaluasi

x
Selasa21-06- 1 1. Menanyakan kemampuan S: -klien mengatakan
2017 klien dengan skala 0 -4 bahwa ektremitas
untuk mengetahui bawah sebelah kiri
pergerakan klien. sudah mulai bisa
2. Mengkaji kekuatan digerakkan dan
otot/kemampuan ektremitas kiri atas
fungsional mobilitas sendi masih sulit digerakkan
dengan menggunakan skala -klien mengatakan
kekuatan otot 0-5. sering mengubah
3. Mengukur tekanan darah, posisi setiap dua jam
nadi, dan pernafasan dan dilakukan secara
4. Mengajarkan mandiri
klien/keluarga latihan O: - ektremitas atas
gerakan pasif untuk sebelah kiri masih
mempertahankan dan sulit digerakkan
meningkatkan kekuatan dengan kekuatan otot
otot serta ketahanan otot 1
dan melibatkan keluarga -ekstremitas bawah
dalam melakukan latihan sebelah kiri sudah
yang dibantu dengan buku dapat digerakkan
panduan latihan ROM dengan melakukan
5. Menganjurkan gerakan
klien/keluarga untuk fleksi,ekstensi,dorsofle
mengubah posisi setiap 2 ksi,plantarfleksi
jam ( misalnya miring dengan bantuan
kanan miring kiri) jika menyangga sendi
terlalu lama dalam posisi sehingga derajat
tidur ataupun duduk kekuatan otot
6. Mengatur posisi dengan ektremitas bawah 2
postur tubuh yang benar - tingkat kemampuan
7. Melakukan latihan ROM aktivitas pasien berada
pasif selama 30 menit, pada tingkat 2 yaitu
gerak sendi bahu adduksi, memerlukan bantuan
siku fleksi, pergelangan atau pengawasan
tangan fleksi, ekstensi, orang lain
hiperekstensi, abduksi, - TTV klien :
tangan dan jari fleksi, TD: 130/90 mmHg.
ekstensi, hiperekstensi, HR: 80 x/mnt.
abduksi, adduksi, kaki dan RR: 24 x/mnt T :
jari dorsofleksi, plantar 37oC.
fleksi, fleksi, ekstensi. A : Masalah gangguan
ROM dilakukan sebanyak mobilitas fisik
4 kali sehari dengan sebagian teratasi P :
frekuensi gerakan 8 kali Intervensi dilanjutkan
8. Menginstruksikan klien dengan menganjurkan
pada aktifitas sesuai klien/keluarga untuk
dengan kemampuannya tetap melatih klien
setiap hari dalam melakukan
9. Mendukung klien/keluarga ROM dan
untuk memandang menganjurkan
keterbatasan dengan fisioterapi.
realistis
2 1. Menanyakan kemampuan S:- klien mengatakan
klien dalam melakukan mulai rajin ke kamar
perawatan diri mandi dan melakukan
2. Mengkaji kemampuan personal hygien,
klien untuk melakukan tetapimasih sulit
aktifitas perawatan mandi melakukan personal
secara mandiri, keramas, hygien yaitu mandi
dan oral hygien. secara mandiri.
3. Melakukan personal hygien O:-baju pasien terlihat
pada klien bersih dan rapi.

4. Mendukung kemandirian -tidak tercium aroma


pasien dalam aktifitas tidak sedap pada
mandi, keramas dan oral badan klien
hygien sendiri, tetapi -rambut bersih dan
berikan bantuan sesuai rapi
kebutuhan -gigi dan mulut bersih
5. Memberikan umpan balik A: Masalah teratasi
yang positif untuk setiap sebagian
usaha yang dilakukan atau P: intervensi
keberhasilannya dilanjutkan dengan
terus mendukung klien
agar meningkatkan
kemandirian pasien
dalam aktifitas mandi,
keramas dan oral
hygien sendiri, tetapi
keluarga tetap
memberikan bantuan
dan pengawasan
sesuai kebutuhan klien
BAB IV
PEMBAHASAN

A. Pembahasan

Hari/Tgl No. Dx Perencanaan Keperawatan


Sabtu Mobilitas Tujuan:
18 fisik
Setelah dilalukan tindakan keperawatan dengan
J uli
mengajarkan latihan tentang ROM diharapkan tingkat
2017
mobilitas dan kekuatan otot meningkat.

Kriteria hasil :
1. Pasien dapat melakukan latihan rentang gerak pada
sendi ekstremitas yang lumpuh secara mandiri
2. Bergerak sendiri di tempat tidur atau memerlukan
bantuan minimal pada tingkat yang realistis
3. Menunjukkan peningkatan mobilitas fisik

Rencana Tindakan :
1. Kaji tingkat mobilisasi pasien dengan tingkatan 0-4
secara berkala
2. Kaji kekuatan otot/kemampua n fungsional
mobilitas sendi dengan menggunakan skala
kekuatan otot 0-5 secara teratur
3. Dukung dan ajarkan latihan ROM aktif dan pasif
4. Monitor tanda- tanda vital
5. Instruksikan klien pada aktifitas sesuai dengan
kemampuannya setiap hari
6. Dukung klien/keluarga untuk memandang
keterbatasan dengan realistis
7. Atur posisi klien dengan postur tubuh yang benar
8. Ajarkan klien/keluarga untuk mengubah posisi
setiap 2 jam ( misalnya miring kanan miring kiri)
jika terlalu lama dalam posisi tidur ataupun
Duduk

Rasional :
1. Menunjukkan perubahan tingkatan mobilitas pasien
setiap hari
2. Menentukan perkembangan peningkatan kekuatan
otot/mobilitas sendi pasien sebelum dan sesudah
dilakukan latihan rentang gerak (ROM)
eminimalkan atrofi otot dan peningkatan pemulihan
fungsi kekuatan otot dan sendi
3. Kelumpuhan otot mempengaruhi sirkulasi pada
ekstremitas
4. Meningkatkan kemampuan aktifitas mandiri pasien,
harga diri, dan peran diri klien sehari-hari
5. Menghindari depresi pada klien dan meningkatkan
motivasi dan peran diri
6. Postur tubuh yang benar mampu memberikan rasa
aman nyaman dan menghindari cedera
7. Mengubah posisi mampu
mempertahankan/meningkatkan mobilisasi sendi
dan otot

Pada makalah ini, akan berfokus pada asuhan keperawatan pada


klien dengan gangguan mobilitas fisik yaitu dengan diagnosa medis stroke
non hemoragic (SNH) yang berhubungan dengan kerusakan
neuromuscular, yang menyebabkan penurunan massa otot dan tonus pada
penderita. Gangguan mobilitas fisik yang terjadi pada pasien SNH
diakibatkan oleh gangguan neuromuskular yang terjadi akibat obstruksi
atau thrombus yang terbentuk di dalam suatu pembuluh otak. Thrombus
terbentuk akibat plak arterosklerosis sehingga sering kali terjadi
penyumbatan pasokan darah ke organ di tempat terjadinya thrombosis.
Potongan-potongan thrombus terutama thrombus yang kecil yang biasanya
disebut dengan emboli akan lepas dan berjalan mengikuti aliran darah
(Ganong, 2012). Jika aliran ke setiap bagian otak terhambat karena
thrombus atau emboli maka akan terjadi kekurangan suplai oksigen ke
jaringan otak (Batticaca, 2012). Kekurangan suplai oksigen selama satu
menit dapat menyebabkan nekrosis mikroskopis neuron-neuron area.
Area yang mengalami nekrosis yaitu area broadman 4 dan area 6 dimana
area tersebut adalah bagian korteks, tepatnya korteks frontalis yang
merupakan area motorik primer (Ganong, 2012). Hal ini mengakibatkan
terjadinya keterbatasan dalam menggerakkan bagian tubuh sehingga
menimbulkan gangguan mobilitas fisik.
Pasien yang gangguan mobilitas fisik karena stroke non
hemoragik memerlukan latihan ROM. Latihan ROM adalah gerakan
yang mungkin dilakukan untuk mempertahankan atau memperbaiki
kemampuan menggerakkan persendian secara normal dan lengkap
untuk meningkatkan masssa dan tonus otot sehingga dapat mencegah
kelainan bentuk, kekakuan, dan kontraktur.
Manfaat ROM yaitu :

 Menentukan nilai kemampuan sendi, tulang, dan otot dalam


melakukan pergerakan.

 Mengkaji tulang, sendi, dan otot

 Mencegah terjadinya kekakuan sendi

 Memperlancar sirkulasi darah


 Memperbaiki tonus otot

 Meningkatkan mobilitas sendi

 Memperbaiki toleransi otot untuk latihan

Hal ini sejalan dengan jurnal oleh Kharisma, Isnaini Rahmawati


S.Kep.M.Kep.MAN, Nurul Devi A.S.Kep.Ns.M.Kep pada tahun 2020
yang berjudul “ Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Stroke Non
Hemoragic Dengan Gangguan Mobilitas Fisik “ dimana mereka
melakukan pemberian terapi latihan ROM pada pasien yang mengalami
gangguan mobilitas fisik dan menarik kesimpulan bahwa bahwa terapi
ROM berpengaruh terhadap peningkatan derajat kekuatan otot yang pada
awalnya dengan nilai 3 pada tangan kanan dan kaki kanan, mengalami
peningkatan setelah dilakukan tindakan dengan nilai derajat kekuatan otot
menjadi 4.
Dalam contoh laporan kasus di Bab III juga membuktikan bahwa
pemberian latihan ROM pada pasien yang mengalami gangguan mobilitas
fisik dengan diagnosa medis SNH mengalami peningkatan di mana derajat
kekuatan otot pasien yang awalnya 2 setelah 3 hari di berikan
implementasi latihan ROM derajat kekuatan otot pasien meningkat
menjadi derajat 4 di sertai dengan pernyataan pasien yang mengatakan
bahwa semakin hari dia bisa menggerakan bagian ekstermitas bawah
kirinya. Sehingga berdasarkan studi kasus dari jurnal dan contoh laporan
kasus pada Bab III sama-sama membuktikan bahwa pemberian latihan
ROM dapat meningkatkan massa otot dan tonus pada pasien stroke yang
mengalami gangguan mobilitas fisik.

BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Latihan ROM adalah latihan yang dilakukan untuk memperbaiki atau
mempertahankan tingkat kesempurnaan kemampuan menggerakkan
persendian secara normal dan lengkap untuk meningkatkan massa otot dan
tonus otot (Potter & Perry, 2010). Selain itu, latihan ini juga sebagai salah
satu bentuk intervensi fundamental perawat yang dapat dilakukan untuk
keberhasilan regimen terapeutik bagi penderita dan dalam upaya pencegahan
terjadinya kondisi cacat permanen pada penderita stroke.
Pemberian latihan ROM pada pasien yang mengalami gangguan mobilitas
fisik dengan diagnosa medis SNH mengalami peningkatan di mana derajat
kekuatan otot pasien yang awalnya 2 setelah 3 hari di berikan implementasi
latihan ROM derajat kekuatan otot pasien meningkat menjadi derajat 4 di
sertai dengan pernyataan pasien yang mengatakan bahwa semakin hari dia
bisa menggerakan bagian ekstermitas bawah kirinya. Sehingga berdasarkan
studi kasus dari jurnal dan contoh laporan kasus pada Bab III sama-sama
membuktikan bahwa pemberian latihan ROM dapat meningkatkan massa otot
dan tonus pada pasien stroke yang mengalami gangguan mobilitas fisik.

B. Saran
Hasil studi kasus ini dapat digunakan untuk pengembangan ilmu
keperawatan mengenai intervensi non farmakologi berupa terapi range of
motion (ROM) untuk peningkatan derajat kekuatan otot pada pasien stroke
hemoragik yang mengalami kelemahan anggota tubuh (hemiplegia).

DAFTAR PUSTAKA
American Heart Association (AHA), 2018, Health Care Research: Coronary
Heart Disease

Ayu Septiandini Dyah, 2017, Asuhan Keperawatan Pada Klien Yang Mengalami
Stroke Non Hemoragik Dengan Hambatan Mobilitas Fisik Di
Ruang ICU RSUD Salatiga, Program Studi D3 Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kusuma Husada Surakarta

Arief Mansjoer, 2016, Stroke Non Hemmoragik, Jakarta : Media Aesculapius.

Black, Joyce M & Hawks, Jane Hokanson, 2014, Keperawatan Medikal


Bedah.
Edisi 8, Jilid 3. Elsevier. Singapura : PT Salemba Medika.

Dellima Damayanti Reicha, 2019, Asuhan Keperawatan Pada Klien Stroke Non
Hemoragik Dengan Masalah Keperawatan Defisit Perawatan Diri
(Studi Di Ruang Krissan Rsud Bangil Pasuruhan), Program Studi
Diploma III Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Insan
Cendekia Medika Jombang

DINKES Pasuruan, 2019, Data penderita stroke kota pasuruhan, Pasuruan: Dinas
kesehatan.

Data primer, 2020, Hasil pemeriksaan studi kasus pada klien stroke di RSUD Bangil
Pasuruan

Herdman, H dan Shigemi, 2015, Diagnosis Keperawatan


Definisi&Klasifikasi
2015-2017. Jakarta : EGC

Heriyanto H, Anna A, 2015, Perbedaan kekuatan otot sebelum dan sesudah


dilakukan latihan (mirror therapy) pada pasien stroke iskemik
dengan hemiparesis di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung. Jurnal
Keperawatan Respati
Kristiani, 2018 Efektivitas Range Of Motion (ROM) Aktif Terhadap
Peningkatan Kekuatan Otot Pada Penderita Stroke.

Kementerian Kesehatan RI, 2018, Rencana Strategi Kementerian Kesehatan


Tahun 2015-2019. Jakarta: Kementerian Kesehatan

Kemenkes RI, 2018, Riset Kesehatan Dasar; RISKESDAS, Jakarta: Balitbang


Klest Panca Dimas, 2018, Asuhan Keperawatan Pada Klien
Stroke Non Hemoragik Dengan Pola Nafas Tidak Efektif Di
Ruang Krisan Rumah Sakit Umum Daerah Bangil, Program Studi
Diploma III Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Insan
Cendekia Medika Jombang
Laboraturium RSUD Bangil, (2020) Hasil Pemeriksaan Laboraturium Klien Stroke di
Ruang Melati RSUD Bangil Pasuruan

Muslihah S U, 2017, Asuhan Keperawatan Klien Stroke Non Hemoragik Dengan


Hambatan Mobilitas Fisik Di Rs Pku Muhammadiyah Gombong,
Stikes Muhammadiyah Gombong Program Studi DIII Keperawatan
Tahun Akademik

Nur’aeni Yuliatun Rini, 2017, Asuhan Keperawatan Pada Klien Stroke Non
Hemoragik Dengan Masalah Ketidakefektifan Perfusi Jaringan
Serebral Di Ruang Kenanga RSUD Dr. Soedirman Kebumen,
Program Studi DIII Akademi Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Muhammadiyah Gombong

Nursalam, 2016, Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan, Jakarta: Salemba


Medika

Nursalam, 2015, Manajemen Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika

Nursalam, 2015, Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan, Jakarta: Salemba


Medika

NANDA, 2016, Diagnosa Nanda NIC NOC. Jilid 2 Jakarta : Prima Medika
Novita, R, 2016, Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Ghalia
Indonesia
Nursalam. (2001). Proses dan dokumentasi keperawatan .Jakarta:Salemba Medika
Potter & Perry. (2006). Fundamental keperawatan. Edisi 4 volume 1. Jakart:EGC.
Potter & Perry. (2005). Fundamental keperawatan. Edisi 4 volume 2. Jakarta:EGC

Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas), 2018, Badan Penelitian dan Pengembangan


Kesehatan Kementerian RI tahun 2018.
http://www.depkes.go.id/resources/download/infoterkini/materi_rako
rpop_ 2018/Hasil%20Riskesdas%202018.pdf –

Rahayu KIN. Pengaruh Pemberian Range Of Motion (ROM) Terhadap


Kemampuan Motorik pada pasien post Stroke Di RSUD Gambiran
J Keperawatan, 2016:2

Santoso Lois Elita, (2018), Peningkatan Kekuatan Motorik Pasien Stroke Non
Hemoragik Dengan Latihan Menggenggam Bola Karet (Studi Di
Ruang Flamboyan Rsud Jombang), Skripsi Program Studi S1
Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Insan Cendekia
Medika Jombang.

Anda mungkin juga menyukai