SURAT PERNYATAAN IKRAR WAKAF

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat tanggal lahir
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
No. Identitas/KTP
:   .................................
:   .................................
:   ................................
:   Islam
:   .................................
:  ......................................................................................
   ......................................................................................
:  .....................................................
Pada hari ini,hari ............tangga .................... saya mewakafkan tanak hak milik saya No.
Sertifikat/persil/girik ................. Seluas .............. m2 panjang .............. m lebar ..............
m, terletak di ................... kelurahan ..................... Kecamatan ......................... Kota
Bekasi.
Adapun batasan-batasan tanah sebagai berikut 
Sebelah Timur
Sebelah Barat
Sebelah Utara
Sebelah Selatan                                  
Untuk keperluan
:  ......................................
:  ......................................
:  ......................................
: .......................................
: ........................................
Demikian surat pernyataan Ikrar Wakaf ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani, tidak ada paksaan dari pihak manapun serta mendapat
persetujuan dari pihak keluarga. Pernyataan ini dapat dipertanggungjawabkan sesuai
aturan hukum yang berlaku.
Bekasi,  ................................. M
Yang menyatakan
               materai 6000
 ..................................................

Menyetujui (pihak keluarga) :

1.   .......................
2. .........................
.............................................
.............................................
Saksi-saksi
1.      ........................
2.      .......................
(.............................................)
(.............................................)
Mengetahui,
Lurah kelurahan ......................
 .................................................